sada

Nro. de Siniestro:
(Espacio Reservado para la Aseguradora)

Datos de la Declaración del Siniestro
Datos de la Póliza:
Sucursal:

Póliza Nro.:

Certificado Nro.:

Datos del Asegurado:Apellidos y Nombres /Denominación de la Razón Social:

R.I.F. / C.I. / Pasaporte Nro.:

Datos del Vehículo Asegurado:
Marca:

Modelo:

Año:

Transmisión:

Clase:

Color:

Uso:

Placa:Tipo Carrocería:

Serial Carrocería:

Serial Motor:

Kilometraje:

Datos del Conductor
Datos de Identificación:
Nacionalidad:

No Residente:

Venezolana

C.I. / Pasaporte Nro.:Extranjera

Pasaporte

Apellidos y Nombres:

Parentesco con el Asegurado:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Nro. Licencia:

Grado de Licencia:

Dirección de Habitación:
País:

Estado:Ciudad:

Urb. / Av. / Calle / Transv.:

CC. / Edif. / Torre / Casa / Quinta / Local:

Piso Nro. / Nivel:

Ofic. / Apto.

Teléfono Nro.:

Fax Nro.:

Otro Teléfono Nro.:

E-mail:Fecha Ocurrencia:

Hora:

Celular Nro.:

Datos del Siniestro
Fecha Notificación:

am
Notificado por el:
Asegurado

Hora:

pm

am

Productor (nombre):

pm

Otros (nombre):Detalles del Siniestro:
Choque

Robo

Incendio

Fecha y Hora:

Robo Accesorio

Otro (especifique):

Calle:

Ciudad:

Distrito:

Municipio:

Estado:
Fallecidos:
Sí
No
Cantidad:Motivo por el cual NO intervino Inspectoría:

Lesionados:
Sí

Seleccione las piezas del vehículo afectadas en el siniestro:

1.
2.
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7.
8.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.17.
18.

Parachoque Delantero
Faro Derecho
Faro Izquierdo
Parrilla
Capot
Guardafango Delantero Izquierdo
Guardafango Delantero Derecho
Techo
Puerta Delantera Izquierda
Puerta TraseraIzquierda
Puerta Delantera Derecha
Puerta Trasera Derecha
Tapa Maleta
Guardafango Trasero Izquierdo
Guardafango Trasero Derecho
Stop Derecho
Stop Izquierdo
Parachoque Trasero

No

Actuó...