Saliii

ANEXO TÉCNIC
Enfermedad General

Accidente de trabajo

Enfermedad Profesional

Accidente de tránsito

Evento Catastrófico

Posterior a la atención inicial de urgencias

PrioritariaServicios electivos

No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa
Hospitalización
Servicio

Cama

Urgencias
Manejo integral según Guíade :
Código CUPS

Cantidad

Descripción

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben enviar losprestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago para
solicitar autorización de servicios si en el acuerdo de voluntades se tiene
establecido como requisito la autorización. Elformato se utilizará en los
siguientes casos:

Fecha y hora

Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se
reinicia cada primero de enero.
Corresponde a la fecha y hora en lacual se diligencia el formato.

Información del prestador (Solicitante)
Nombre del
prestador de
servicios de salud
NIT/CC

Número de
identificación

Código
Dirección
prestador
TeléfonoDepartamento

Municipio

Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud, tal como
figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la
dirección departamental odistrital de salud.
Marque con una “X” la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere
a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de
servicios de salud, oCC, si se trata de la cédula de un profesional
independiente.
Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al
prestador de servicios de salud, o el número de cédula si setrata de un
profesional independiente. En caso de NIT adicione el dígito de
verificación.
Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental
o distrital de salud en virtud...