salud-enfermedad

 Historia clínica de enfermería:

DATOS GENERALES:
Lucía vive en la colonia Hidalgo tiene 16 años, su sexo es femenino, su religión es cristiana, estudia la preparatoria.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres y hermanos sanos, abuela materna y abuelo paterno con diabetes mellitus.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y NO PATOLOGICOS:
PATOLOGICOS: Lucíaactualmente padece de influenza AH1N1 , en su niñez padeció bronquitis a la edad de 8 años, tiene todas sus vacunas. No ha tenido hospitalizaciones anteriormente, ni cirujias transfusiones sanguíneas, no tiene sensibilidad en medicamentos ni alergias.
NO PATOLOGICOS: Vive en una casa propia, cuenta con todos los servicios, es de ladrillo, se baña diariamente y se lava con frecuencia manos y dientes.ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Menarca a los 11 años, ciclo 4 cada 30, vida sexual no activa, no abortos, no partos, no cesáreas.

EXPLORACIÓN FISICA:
La paciente se encuentra con piel pálida, sus signos vitales son: presión arterial de 120/80, frecuencia respiratoria de 19 por mt, temperatura de 41° y frecuencia cardiaca de 76 por mt.


PADECIMIENTO ACTUAL:
La paciente Lucía fuetrasladada al hospital por sus padres debido a que presento síntomas como hipertermia, cefalea y vómito, por lo cual se le hicieron estudios y presenta Influenza AH1N1.







Cedula de valoración por dominios
La paciente Raquel de sexo femenino con 17 años vive en Navojoa y estudia la preparatoria, ingreso al servicio de MI el 6 de febrero del 2014, se encuentra en la cama 1. Ingreso con IVUpresentando los síntomas de hipertermia , disuria y malestar en general desde hace tres días, anteriormente había tomado paracetamol y no conoce su diagnóstico siendo la primera vez hospitalizada por esta razón; El diagnostico actual es de IVU mas fiebre en estudio con un tratamiento de Paracetamol 1 gr c/ 8 hrs y amicacina 500 ml IV c/ 12 hrs.
El paciente conoce como mantener su salud estable y lohace comiendo sanamente, no consume alcohol ni cigarrillos porque conoce el daño que le causa. Sus hábitos higiénicos personales son que se baña diariamente, se lava sus manos cada vez que es necesario y lava sus diente 3 veces al día, su esquema de vacunación está completo. Vive en casa propia y no convive con algún animal.
Se alimenta balanceadamente, no tiene algún tipo de dieta especial, suapetito es regular, se alimenta 3 veces al día y su peso ha sido estable en los últimos 2 meses.
Su estado de mucosa oral es hidratado, su estado dental es bueno, su dentadura completa, encías, lengua y labios son hidratados.
Presenta vómito y nauseas, no tiene dolor gastrointestinal, no presenta problemas cutáneos, y consume una cantidad de 2 a 3 litros de agua al día.
Su orina es turbiacon olor fétido, con una cantidad de 1200 ml al día, su hábito de eliminación urinaria es de 5 veces al día y su facilitación para la micción es tomar más líquidos. Presenta urgencias para orinar, IVU y goteo.
La evacuación es café obscuro con olor fétido consistencia pastosa, los hábitos para evacuar son de 2 veces por día, las medidas para evacuar con facilidad es comer más fibra, presentadistención abdominal no presenta actividad física insuficiente ni debilidad de los músculos abdominales ni tampoco malos hábitos alimenticios.
Su temperatura es de 37.5 y no tiene perdidas insensibles. Su frecuencia respiratoria es de 19 veces por un minuto, no tiene presencia de esputo, rinorrea, función respiratoria y secreción pulmonar.
Duerme 8 hrs por día, tarda 5 mts para conciliar el sueño, nodespierta durante el sueño y cuando despierta lo hace descansado. No presenta presencias de insomnio, bostezos, hipersomnio, pesadillas, alucinaciones, ojeras, sonambulismo, ronquidos, terrores nocturnos ni enuresis; los factores que interrumpen su descanso y sueño son el ruido y presencia de movimientos.
Hábitos de actividad y ejercicio son caminar, no tiene ninguna limitación para el...