SALUD OCUPACIONAL

CÓDIGO: FO-GCL-26
VERSIÓN: 01
PÁGINA: 1 de 2
FECHA: 15/02/2013
VIGENCIA: 2013

UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS
PROCESO DE GESTIÓN DE CALIDAD
FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
FECHA:_____/_____/_______

HORA INICIAL:

HORA FINAL:

IDENTIFICACIÓN EQUIPO:
ESCALERA
EXTENSIBLE

ANDAMIO/PLATAFORMA

ANDAMIO/SELLETA COLGANTE

SECTOR, AREA, LUGAR Y DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

PERSONALQUE EJECUTA EL TRABAJO
N°

NOMBRE DEL TRABAJADOR

N° IDENTIFICACIÓN

LABOR A REALIZAR

1
2
3
4
IDENTIFIQUE LOS PELIGROS
Líneas energizadas
Superficies de terreno
irregular
Trafico depeatones
Fuertes vientos

Descargas atmosféricas

Proyección partículas

Lluvia

Caídas de objetos

Caídas / Altura
Derrumbes

Manipulación de objetos químicos
Trabajos nocturnosEQUIPOS DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD NECESARIOS
Cascos
Monógafas de seguridad
Protección respiratoria

Guantes de nitrilo
Overol enterizo en PVC
Arnés para el cuerpo

Impermeable
Botas deseguridad
Botas pantaneras

LISTA DE VERIFICACIÓN
¿El trabajador ha inspeccionado y revisado el estado del sistema de ascenso/descenso a
utilizar?
¿Se ha revisado el estado de la estructura antes deinstalar el equipo de ascenso/descenso?
¿El área de trabajo ha sido despejada, cubriendo el material que no puede ser retirado?
¿Se encuentran los equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado?¿El trabajador ha instalado el arnés de seguridad en alturas mayores a 1.5 metros y ha sido
conectado a una línea de vida fija a la estructura?
¿Se ha dispuesto de una cuerda de servicio para cargaobjetos y otros materiales de
trabajo?
¿Se ha dispuesto de una bolsa portaherramientas para carga de herramientas de trabajo?
¿Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedanpresentarse durante
este trabajo?

SI

NO

N/A

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FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

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