Salud ocupacional

INFORMACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA DE LOS TRABAJADORES

Ciudad y Fecha de realización: ____________________________________________________________

___

NOMBRE DE LA EMPRESA: ___________________________________________ NIT: ________________

Área: _____________________________________ Cargo o Puesto de trabajo: ______________________

Nombre del trabajador:__________________________________ Identificación: ___________________

Edad (años): ________ Turno: Diurno _____ Nocturno _____ Rotativo ______

Antigüedad en la empresa: __________________ Antigüedad en el cargo: ____________

Predominancia: Derecho (a) _______ Zurdo (a) _______ Tipo de Cargo: Operativo ______ VDT: ______

Marque con una X en la casilla correspondiente todos los numerales del 0 al 24, indicando si hapresentado MOLESTIA o
DOLOR en los últimos doce (12) meses en alguno o algunos de los segmentos de su cuerpo de la siguiente manera:
FRECUENCIA: - NUNCA: cuando no se presente
- RARA VEZ: si se presenta una vez por mes
- FRECUENTE: si se presenta por lo menos una vez cada dos (2) semanas
- CONTINUO: si se presenta a diaria o más de tres (3) veces por semana
Si marcó en la frecuencia RARA VEZ,FRECUENTE O CONTINUO, califique la SEVERIDAD de la molestia o el dolor según sea el caso en: - LEVE - MODERADA - SEVERA
0 |

Nota: Si tiene dificultad en identificar el segmento corporal remítase a la figura.
Numeral | SEGMENTO
CORPORAL | FRECUENCIA | SEVERIDAD |
| | Nunca | Rara vez | Frecuente | Continuo | Leve | Moderado | Severo |
0 | Ojos | | | | | | | |
1 | Cuello | || | | | | |
2 | Hombro izquierdo | | | | | | | |
3 | Hombro derecho | | | | | | | |
4 | Brazo izquierdo | | | | | | | |
5 | Brazo derecho | | | | | | | |
6 | Codo izquierdo | | | | | | | |
7 | Codo derecho | | | | | | | |
8 | Antebrazo izquierdo | | | | | | | |
9 | Antebrazo derecho | | | | | | | |
10 | Muñecaizquierdo | | | | | | | |
11 | Muñeca derecha | | | | | | | |
12 | Mano izquierdo | | | | | | | |
13 | Mano derecha | | | | | | | |
14 | Zona dorsal | | | | | | | |
15 | Zona lumbar | | | | | | | |
16 | Nalgas y/o caderas | | | | | | | |
17 | Muslo izquierdo | | | | | | | |
18 | Muslo derecho | | | | | | | |
19 | Rodillaizquierdo | | | | | | | |
20 | Rodilla dcha. | | | | | | | |
21 | Pierna izquierdo | | | | | | | |
22 | Pierna dcha. | | | | | | | |
23 | Pie y/o tobillo izquierdo | | | | | | | |
24 | Pie y/o tobillo derecho | | | | | | | |

Declaro que he sido informado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de esta encuesta, que me hanaclarado todas las dudas y se que mi participación es voluntaria, por lo anterior, doy mi consentimiento para que la información de la misma sea utilizada para los análisis requeridos dentro de este Programa de Vigilancia Epidemiológica.

Nombre del Trabajador: ______________________________ Ciudad y Fecha: ______________________

Firma:
En caso de compromiso extremidad superior agregar elsiguiente adendo a la historia clínica:
Antec. De DME - MSs | NO | SI | AÑO DEL Dx |
| | Der. | Izq | Der. | Izq. |
Síndrome cervicobraquial | | | | | |
Cervicalgia | | | | | |
Síndrome del manguito rotador | | | | | |
Epicondilitis lateral | | | | | |
Epicondilitis medial | | | | | |
Tendinitis de extensores | | | | | |
Tendinitis flexores | | | || |
Enfermedad De Quervain | | | | | |
Síndrome del túnel del carpo | | | | | |
Síndrome del canal de Guyón | | | | | |
Otra DME – Ms | | | | | |
Enfermedad diagnosticada | | | | | |

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS DE MIEMBROS SUPERIORES | NO | SI | Año Dx |
Fracturas en miembro superior | | Der. | Izq. | Der. | Izq. |
Cirugías miembro superior | | | |...