Salud Ocupacional
Páginas: 2 (265 palabras)
Publicado: 16 de abril de 2012
Cuestionar io Nórd ico Nombre Empresa Cargo / Función E-Mail de contacto Historia
Evaluador
Fecha
En los últimos tres meses, ¿ha tenido molestiasen.........? Parte del cuerpo Cuello Hombro derecho Hombro izquierdo Espalda Codo - Antebrazo derecho Codo - Antebrazo izquierdo Mano - muñeca derecho Mano - muñecaizquierda NO SÍ Observaciones/Comentarios:
Si todas las respuestas a la pregunta anterior han sido "NO", terminar la encuesta.
Dr. Miguel Acevedomacevedo@ergonomia.cl
Ergonomía en Español www.ergonomia.cl
¿Cuándo tiempo está con molestias? 1 mes o menos de 2 a 3 meses de 4 a 6 meses de 7 a 9 meses 10 a 12meses
¿Ha debido cambiar de PT(1)?
Duración molestias los últimos 3 m Permanente 8 a 30 días 1 a 7 días >30 días, discont 1 mes 1 a 24 horas
Díasincapacidad últimos 3 m 1 a 7 días 1a4 semanas > 1 mes
Tto Med últ 3 m (2)
NO
SÍ
0 día
NO
SÍ
Cuello Hombro derecho Hombro izquierdo Espalda Codo -Antebrazo derecho Codo - Antebrazo izquierdo Mano - Muñeca derecha Mano - Muñeca izquierda molestias últimos 7 días Intensidad molestias (1 leve; 4 muy fuerte)Días incapacidad Últimos 3 m 1 a 7 días 1a4 semanas > 1 mes 0 día A qué atribuye estas molestias
NO
SÍ
0
1
2
3
4
Cuello Hombro derechoHombro izquierdo Espalda Codo - Antebrazo derecho Codo - Antebrazo izquierdo Mano - Muñeca derecha Mano - Muñeca izquierda
(1) PT = Puesto de Trabajo. (2) Tto Medúlt 3 m = ¿Ha recibido tratamiento médico en los últimos tres meses?
Dr. Miguel Acevedo macevedo@ergonomia.cl
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Evaluador
Fecha
En los últimos tres meses, ¿ha tenido molestiasen.........? Parte del cuerpo Cuello Hombro derecho Hombro izquierdo Espalda Codo - Antebrazo derecho Codo - Antebrazo izquierdo Mano - muñeca derecho Mano - muñecaizquierda NO SÍ Observaciones/Comentarios:
Si todas las respuestas a la pregunta anterior han sido "NO", terminar la encuesta.
Dr. Miguel Acevedomacevedo@ergonomia.cl
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¿Cuándo tiempo está con molestias? 1 mes o menos de 2 a 3 meses de 4 a 6 meses de 7 a 9 meses 10 a 12meses
¿Ha debido cambiar de PT(1)?
Duración molestias los últimos 3 m Permanente 8 a 30 días 1 a 7 días >30 días, discont 1 mes 1 a 24 horas
Díasincapacidad últimos 3 m 1 a 7 días 1a4 semanas > 1 mes
Tto Med últ 3 m (2)
NO
SÍ
0 día
NO
SÍ
Cuello Hombro derecho Hombro izquierdo Espalda Codo -Antebrazo derecho Codo - Antebrazo izquierdo Mano - Muñeca derecha Mano - Muñeca izquierda molestias últimos 7 días Intensidad molestias (1 leve; 4 muy fuerte)Días incapacidad Últimos 3 m 1 a 7 días 1a4 semanas > 1 mes 0 día A qué atribuye estas molestias
NO
SÍ
0
1
2
3
4
Cuello Hombro derechoHombro izquierdo Espalda Codo - Antebrazo derecho Codo - Antebrazo izquierdo Mano - Muñeca derecha Mano - Muñeca izquierda
(1) PT = Puesto de Trabajo. (2) Tto Medúlt 3 m = ¿Ha recibido tratamiento médico en los últimos tres meses?
Dr. Miguel Acevedo macevedo@ergonomia.cl
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