Salud Ocupacional

Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA

FORMULARIO PVICA-1

FORMULARIO DE REGISTRO DE LA COMUNIDAD ANEXO Y/O SECTOR
1. INFORMACION GENERAL:
Localidad/anexo: _________________Sector:________________ Distrito: ______________
Provincia: Departamento: ______________________
DIRESA: Red: ________________________________
MicroRed: ______________________CS:______________________ PS: __________________
Coordenadas UTM (Localidad): Este __________________ Norte ____________________
Altura (m.s.n.m.): ________________
Temperatura (ºC) Máxima: __________________ Mínima: _____________________
Nº de Fuentes de agua:
Subterráneas: _______________________ Superficiales: _________________________
2. ACCESIBILIDAD:
Desde Hasta Distancia (Km.) Tiempo(Minutos) Tipo de
Vía (1) Medio de
transporte (2)




(1) Asfaltado, afirmado, trocha, camino de herradura, fluvial
(2) Vehículo, acémila, pie, bote, otros.
3. Servicios básicos
Electricidad  Horas de servicio de energía eléctrica ________________________
Teléfono  Número telefónico (3) _____________ /__________Señal de Radio emisora.  Radio EESS  Frecuencia de radio ____________________
Señal de televisión  Internet 
Agua  Desagüe/Alcantarillado 
Letrinas  N° _________ Vertimiento (4) __________________________________
Limpieza pública Si  No  Disposición final (5): __________________________
(3)Teléfono de la comunidad/ EESS
(4) Nombre del cuerpo receptor del desagüe: río, lago, mar, canal de regadío, etc.
(5) Relleno sanitario, Botadero, Río, entierra, otros, etc.
4. Establecimientos educativos.
PRONOEI/CEI  Primaria  Secundaria  Otros: _________________


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5. Autoridades Locales o Comunales.Autoridades Nombre completo Teléfono Sexo
H M







6. Establecimiento de Salud.
Nombre del Establecimiento de Salud:___________________________________________________
Distancia del EESS a la Localidad: _________________Km.
Medio de Transporte: ___________________


Fecha: ____/_______/_______

Nombre del Inspector: Firma:

Nombre de laAutoridad: Firma:


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FORMULARIO PVICA-2

FORMULARIO PARA EVALUAR LA GESTIÓN DEL SERVICIO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
1. Ubicación:
Localidad/Anexo: __________________________ Sector:_________________________
Distrito: Provincia: _____________________________________
Departamento:___________________Población total: ________________________________
Nro. Viviendas con abastecimiento de agua: ______________________________

2. Gestión
2.1 Autoridad administradora del servicio de agua
JASS  Municipalidad  Directiva comunal 
Empresa Prestadora de Servicios  Otros  ____________________
Nombre/ Razón Social ________________________________________________________
Dirección_______________________________ Teléfono _____________ Fax _________
e-mail _________________________________
Fecha de creación ________________________
Tiempo de duración del cargo (según estatutos) ___________________ años
Tiempo de permanencia en el cargo ________________________ años
La administración cuenta con personal capacitado Si  No 
2.2 Integrantes dela Administración del Servicio de Agua
Cargo Nombre completo Profesión / Oficio D.N.I. Sexo
H M








2.3 Cobertura
 Número de viviendas que se abastecen del sistema de agua:
Conexión domiciliaria ______________ o por pileta pública: ____________

 Número de viviendas que no se abastecen del sistema de agua:
Conexión...