Salud Y Trabajo
Páginas: 2 (264 palabras)
Publicado: 1 de agosto de 2012
CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
EL SEÑOR(A) CINDY LORENA MONSALVE GARCIA IDENTIFICADO(A) CON Cédula Ciudadanía NÚMERO 1030577967, PRESENTA LOS SIGUIENTES DATOS REFERENTEAL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS EN NUESTRA EPS .
Información del Cotizante
Afiliado Cotizante: Número Identificación: Fecha Afiliación dd/mm/aaaa: Estado Actual Cotizante:Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa):
Jose Ignacio Robayo Ojeda 79264117 19/10/2006 VIGENTES Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razón de Estado: Cédula Ciudadanía Cotizante Independiente Al día- empleador pago al día
Documento Aportante 79264117
Razón Social Aportante ROBAYO OJEDA JOSE IGNACIO
Información del Beneficiario
Afiliado Beneficiario: NúmeroIdentificación: FechaAfiliación Estado Actual Beneficiario: Fecha de Retiro
Cindy Lorena Monsalve Garcia 1030577967 22/01/1998 SUSPENDIDO 30/09/2009 Razón de Estado: Parentesco Sindocumentos HIJO Tipo Documento: Cédula Ciudadanía
SEÑOR COTIZANTE POR FAVOR VERIFIQUE SUS DATOS BÁSICOS Y DE SER NECESARIO REALICE LA ACTUALIZACIÓN DE LOS MISMOS COMUNICÁNDOSE CONLOS SIGUIENTES TELÉFONOS: EN BOGOTÁ: 6511000 Y EN EL RESTO DEL PAÍS 018000120096. O ENVIANDO CARTA POR FAX AL (1)3171820 EXT. 516
SE FIRMA Y EXPIDE EN BOGOTÁ D.C. A LOS 8 DIAS DELMES DE MAYO DE 2011, A SOLICITUD DEL INTERESADO.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN** SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ESUN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS DECRETO 806 ART. 55-56 .
CORDIALMENTE
Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2011.05.08 17:16:43 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogotá, Colombia
MONICA REY DUEÑAS DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elabor Servicios en Linea
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