salud

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación

Rabia humana código INS: 670
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

REG-R02.003.0000-020 V:02 AÑO2012

B. Tipo de ID* C. N° de identificación

A. Nombres y apellidos del paciente

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE :CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS DE LA AGRESIÓN O CONTACTO
5.1Tipo de agresión o contacto

5.2 Tipo de lesión
0. Desconocida
1.Única
2. Múltiple

5.1.1¿Cuál otro?

1. Mordedura

2. Arañazo o rasguño

5. Otro

0. Sin dato

3. Lamedura de mucosas o piel lesionada

4. Contacto de saliva con piel lesionada omucosas

5.3 Profundidad
1. Superficial

5.4 Localización anatómica (señale más de un caso si es necesario)
2. Profunda

0. Desconocida

Cabeza -cara-cuello

Mano - dedo

Tronco

Miembrosuperior

Miembro inferior

Desconocido

6. DATOS DE LA EXPOSICIÓN Y TIPO DE AGRESOR
6.1. Fecha de la agresión o contacto (dd/mm/aaaa)

/

6.2.Lugar de la exposición
1. Espacio abierto

/6.3 Tipo de agresor

3. Bovino
4. Equino

1. Perro
2. Gato

3. Desconocido
10. Humano

8. Zorro
9. Mico

5. Porcino (cerdo)
7. Murciélago
1. IFD
2. Prueba biológica

6.5.1 ¿Cuálotra?

3. Inmunohistoquímica
4. Otra

7. DATOS CLÍNICOS
Í
8. Disfagia

1. Fiebre
2. Hiporexia
3. Cefalea
4. Vómito
5. Paresias
6. Parestesias
7. Dolor neuropático

20. Sin información11. Otros domésticos

6.5 ¿Prueba diagnóstica confirmatoria

6.4 ¿Animal con rabia confirmada por laboratorio?
1. Sí
2. No
3 Desconocido

7.1 Signos y síntomas

2. Espacio cerrado15. Aerofobia
16. Hidrofobia
17. Disnea
18. Dificultad respiratoria
19. Otro

9. Odinofagia
10. Arreflexia/Hiporreflexia
11. Psicosis/Alucinación
12. Expresión de terror
13. Crisis de llanto...