salud

ACT
HISTORIA CLINICA

Definición
? La

historia clínica es el documento
médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un
paciente. Es importante reiterar el
valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en
cuanto a la veracidad de su
contenido.

Definición
?
?

?
?

“es el arma básica del médico”;
“es la narración escrita, ordenada(clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”;
“es el arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana”.
Su importancia se resume en otra expresión: “el
camino del progreso de la medicina est á
empedrado de historias clínicas”.

Tipos de HistoriasClínicas

? Historia

Clínica Mayor o Completa.
? Historia Clínica Menor.
? Historia Clínica de la Emergencia

ORGANIZACIÓN

?

Cada institución o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia clínica
relacionado a sus objetivos y necesidades.
La que sigue la Cátedra de Semiología de la
Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Tucumán tiene dos partes
básicas:anamnesis y examen físico.

ANAMNESIS, INTERROGATORIO
? El

interrogatorio o anamnesis es el
arte que aprende y desarrolla el
médico para averiguar y conocer a
través del relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad actual.
? Es el primer paso de la historia clínica
y el mas difícil

Interrogatorio
Datos filiatorios
? Motivo de consulta? Enfermedad actual
? Antecedentes enfermedad actual
? Antecedentes personales
? Antecedentes familiares (convivientes)
? Antecedentes hereditarios (consangu íneos)
?

EXAMEN FÍSICO
? El

examen físico es el conjunto de
destrezas y habilidades que aprende y
desarrolla el médico para reconocer
por la inspección, palpación, percusión
y auscultación, características de
normalidady/o detectar la presencia
de signos que identifican enfermedad.

EXAMEN FÍSICO
Examen físico general. Proporciona
datos que se obtienen con la sola
observación o inspección del paciente.
? Examen físico especial. Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel, celularsubcutáneo, respiratorio).
? Examen físico segmentario. Comprende
el examen de regiones, aparatos osistemas
en forma individual.
?

Comunicación…
?

Los médicos tienen
derecho a equivocarse,
y los pacientes a
reclamar por sus
errores, cosa que
resulta cada vez más
frecuente. Pero, ¿cómo
atajar la judicialización
de la práctica médica?

Comunicación !!!

Comunicación !!!
Eficiente….
?

?
?
?
?

"Comenzamos ahora a comprender también en todo su
alcance la "magia" dela palabra. En efecto, la palabra
es el medio más poderoso que permite a un hombre
influir sobre otro...“ S. Freud, 1905
Adquirir
Comprender: pues lleva incorporado un sólido componente
social y cultural.
Emplear y emplear bien
Este tema se relaciona con la comunicación, en particular
con la comunicación y la relación médico-paciente-comunidad.
Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.Barreras y recursos en la
comunicación clínica
“El mas hondo fundamento de la medicina
es el amor… Si nuestro amor es grande,
grande será el fruto que de él obtenga la
medicina; y si es menguado, menguados
también serán nuestros frutos. Pues el amor
es el que nos hace aprender el arte, y fuera
de él, no nacerá ningún médico”
Paracelso, Spitalbuch.
Pedro Laín Entralgo
La relaciónmédico-enfermo

Cual es el instrumento mas
importante de la medicina?

La silla!!!
Gregorio Marañon

Barreras y recursos en la
comunicación clínica
“ El paciente es una persona ...
no un problema médico a resolver”

Fundamental Skill of Medical Practice

La buena práctica médica se basa
en...

? Comunicación
? Disponibilidad
? Calidad

y experiencia

Entrevista médica...