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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION

ALUMNA: Annie Anyela Chilquillo Maurolagoitia
PROFESOR: Lic. Anny Ricaldi
SERVICIO: Emergencia
CICLO: VI




VALORACION











PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
1. VALORACION
1.1 DATOS DEL CASO
NOMBRE: Meguia Vega Heriberto
SEXO: masculino
EDAD: 60 años
FECHA DE NACIMIENTO: 26/11 /1952FECHA DE INGRESO: 26/ 11/ 52
PERSONA DE REFERENCIA: esposa
DIRECCION: ref. Malecón Checa. Zarate SJL.
ESTADO CIVIL: casado
GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa
H.C : 1388394
RELIGION: católico.
PESO: 60 kg.
TALLA: 1.65 cm.
FUNCIONES VITALES: P.A: 178/73 F.C: 78 lpm F.R: 24 rpm SPO2:96 %(24) PVC: 17cm H2O
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: ninguno
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:ninguna
DIAGNOSTICO MEDICO: Trastorno del sensorio
-Hemorragia Subaracnoidea
IRA en ventilación mecánica
THE: hipernatremiaHTA
1.2 TRATAMIENTO:
Dieta licuada hiposodica x SNG 1000cc en 4 tomas
Dextrosa 5% 1L
ClNa 20%
ClK 20%
Furosemida 20% amp. Ev c/6h
Ceftriaxona 2gr ev c/24h
Clindamicina 60g ev c/8h
Ranitidina 50mg ev c/12h
Fentanilo 0.5mg 02 amp.
Dexmedetomidina 200mg ev
Fenitoina 100mg ev c/8h
Matamizol ev c/8h
Losartan 50mg V.O c/ 12h
Amlodipino 10 mg V.O c/ 12h
Lactulosa 30cc c/8hInsulina cristalina 5UI SC

1.3 EXAMENES DE LABORATORIO
PRUEBA
VALORES ENCONTRADOS
VALORES NORMALES
HEMOGRAMA:
Hemoglobina

Hematocrito


13.7 gr/dL

42.2%

H: 13 – 17 gr /dL
M: 12- 15 gr/ dL
H: 40 – 54%
M: 35- 47%
UREA
47 mg/dL
10-50 mg/dL
CREATININA
1.67mg/dL
H: 0.6 - 1.1 mg/dL
M: 0.5 – 0.9 mg /dL
GLUCOSA
277 mg/dL
75-110 mg/dL
AGA
PH
PCO2
K
Ca
Na
Cl7.38
30.1 mmHg
3.32 mmol
1.28 mmol
166.3 mmol/L
147 mmol

7.35-7.45
35-45
3.5-5.5 meq/L
8.5-10-2 mg/dL
135-145 meq/L
96-106 meq/L


1.5 RECOLECCION DE DATOS:
1.5.1 DATOS OBJETIVOS
Paciente adulto de 60 años de sexo masculino se encuentra en el servicio de Emergencia en área de UCI en la cama número 3, se encuentra postrado en cama en posición decúbito supino con elevación dela cabecera a 30º, dormido, bajo pseudoanalgesia. Se encuentra en regular estado higiénico, regular estado general, regular estado nutricional, de piel semi tibia, mucosa oral semi deshidratada, boca sin heridas y piezas dentarias completas; cabeza normocefalo; agudeza visual y auditiva conservada. Paciente ventila con apoyo de ventilación mecánica a través de tubo endotraqueal numero 8.5 fijadoa la comisura labial derecha a 21cm, vías aéreas permeables con presencia de SNG a gravedad permeable, con residuo de aprox. 10cc/12h. Cuello cilíndrico sin ingurgitación yugular, presenta catéter venoso central en el lado derecho con apósitos limpios y secos, tórax simétrico con murmullo en ambos campos pulmonares, respiración toraco.abdominal, presenta 3 eletrodos en el pecho para lamonitorización.
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, se auscultan ruidos hidroaéreos disminuidos. Se observa vía periférica N 0 20 en miembro superior derecho, salinizada en buen estado de aproximadamente 2 días.
Presenta sonda Foley con orina colurica de aprox. 100cc, presenta pañal, genitales conservados. Escala de Glasgow no evaluable.

1.6 EXAMEN FISICO:
Cabeza: normocefalo,cabello delgado, canoso, seco.
Ojos: simétricos, apertura ocular espontanea, pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Cejas poco poblada.
Nariz: tabique nasal simétrico con cánula binasal, permeable, fosas nasales secas.
Boca: labios semihidratado, mucosa oral semiseca, lengua limpia, piezas dentarias completas. Presenta tubo endotraqueal numero 8.5 fijado en la comisura labial derecha a 21cm...