Salud

FORMULARIO DE SALUD Y CERTIFICADO MEDICO
SOLICITUD PARA SESION ACADEMICA DE

Agosto 20 Enero 20 A

NombreApellidos Paterno Materno Nombre

Dirección Residencial
Dirección Postal

Teléfono Residencial Hospedaje Celular
Nombre defamiliar que no viva con usted Relación
Dirección Teléfono

Número de Estudiante Número Seguro Social

Admisión como: ( ) Estudiante Escuela Superior ( )Estudiante Transferido
( ) Readmisión

INFORMACIÓN PARA MEDICOS EXAMINADORES

La información aquí recopilada será utilizada como referencia de surgir la necesidad de coordinar serviciomédico para el estudiante. Un récord médico completo permite una mejor atención médica. Por esta razón agradeceremos que este formulario se complete con especial cuidado.

* LOS SIGUIENTESDOCUMENTOS DEBEN ACOMPAÑAR ESTE FORMULARIO

Estudiantes menor de 21 años:

1. Récord de inmunización ** - vigente
2. Certificado de Salud – Departamento de Salud de Puerto Rico*

Estudiantes mayoresde 21 años:

1. Certificado de Salud - Departamento de Salud de Puerto Rico*

* Este documento no se aceptará si no se acompaña de estas pruebas.
** Estas inmunizaciones deberán venir en elpapel original del Departamento de Salud o PVAC-3. Este requisito de vacunación se exige a todo centro de enseñanza por disposición de la Ley Núm. 25. Los estudiantes deben acompañar el VAC-3 con unplan de vacunación. Excepciones por condiciones de salud deben venir acompañadas por un certificado médico.

EXAMEN FISICO

Sexo Edad Peso EstaturaPresión Pulso
Constitución Visión: OD OS Audición

EVALUACIÓN CLINICA

Marque según la columna, ponga N/A si no es evaluado...