salud

 
HISTORIA CLÍNICA PACIENTE CON NEUMONIA
NOMBRE: JUAN ANTONIO MARTINES SALAS
EDAD: 54 años
GENERO: Masculino
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACION: Albañil
ESCOLARIDAD: PRIMARIA
SEGURIDAD SOCIAL:No cuenta con ningún tipo de seguro
RELIGION: Católica
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Col. Valle Morelos Mpio. de Villacorzo Chiapas, 17 de marzo de 1959.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Colonia Valle MorelosMOTIVO DE CONSULTA: Dolor torácico, dificultad para respirar y tos con expectoración amarillenta.
ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa porla noche y la mañana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c 8hrs pero no mostrómejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad por casi todo el día, disnea y el dolor torácico.
DATOS PERSONALES FISIOLOGICOS:
ANTECEDENTESPERSONALES PATOLOGICOS: Varicela en infancia, niega otras exantemáticas, hipertensión diagnosticada desde hace 7 años, Diabetes Mellitus de 7 años de evolución no tratada, de acuerdo a control médico. Fumadesde los 15 años 1 cajetilla al día, Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues, No sabe su tipo de sangre, no le han realizado ninguna cirugía y tampoco a recibido transfusión sanguínea.ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Diabetes por parte de su madre e hipertenso y diabetes por parte del padre.
REVISION POR SISTEMAS:
Respiratorio: Disnea a medianos esfuerzos, Dolor torácico,Ligero edema en extremidades. Piel y anexos: no hay presencia de manchas, prurito ni llagas, cabeza (refiere presentar cefalea en ocasiones, no hay presencia de masas o tumoraciones), presenta nauseasy vómitos a consecuencia de las secreciones purulentas, endocrino tolera el frio y el calor tiene disminución del peso a causa de la falta de apetito, locomotor el paciente refiere cansancio al...