salud




HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
EMPRESA E.P.S
A.R.L FECHA
1. TIPO DEEXAMEN
Ingreso
Periodo
Registro
Especial

2. INFORMACIÒN GENERAL
Apellidos
Nombres
Documentos I.D.
Sexo
Edad





Lugar de nacimiento




Dirección residenciaProfesión u oficio
cargo
Tiempo
sección





3. HISTORIA SOCIAL
Escolaridad


PI
PC
BI
BC
SI
SC
OT
C
S
UL
V
D
Alquiler
Propia
cohabitada
Nº HIJOS
luz
si
no
Agua
Si
noAlcantarillado
si
no
Transporte
Bueno
Regular
Malo
Trabajo extra
si
no
cual
Tiempo de experiencia en el oficio que desempeño
Animales en la casa
Si
no
cual



4. HÀBITOS
CigarrilloNo fuma
Extra fumador
Fumador
Cuantos
Deporte
Si
No
Frecuencia

ACCIDENTES
Si
No
Cual

Drogadicción
No consume
consumía
Consume
Cual
Alcoholismo
No consume
Consumía
ConsumeFrecuencia
Pasatiempos
Si
No
Cual

5. HISTORIA OCUPACIONAL TRES ÚLTIMOS EMPLEOS
Empresa
Oficio
Tiempo
Factores de riesgo



Químico
Físico
Biológico
Psicosocial
Ergonómico
OtrosEPP































6. VALORACIÓN PSICOLÓGICA BREVE





7. ANTECEDENTES FAMILIARES (F) Y PERSONALES (P)
Patología
F
P
Patología
F
P
1.Cáncer


14. endocrinas


2. venéreas


15. malformaciones


3. trastorno refracción


16. enfermedad ácido péptica


4. mentales


17. fiebre reumática


5. epilepsia


18.traumáticas


6. otología


19. dermatológicas


7. cardiovasculares


20. alergia – asma


8. hipertensión arterial


21. alcoholismo


9. accidente cerebro vascular


22.drogadicción


10. tuberculosis


23. intoxicaciones


11. hematológicos


24. cirugías


12. diabetes


25.otros


13. enfermedad profesional


26. accidentes de trabajo...