Salud

CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLOGICOS, INDUSTRIAL Y DE SERVICIO No. 18

Caso clínico
ENCEFALOPATIA HEPATICA + PROBABLE I.R.C
HOSPITAL GENERAL
GRADO Y GRUPO: 4toA de ENFERMERÍA
DOCENTE: ANALILIA OZUNA



Mexicali, B.C

Mexicali, B.C

INDICE:
* Justificación Y Objetivo
* Ficha De Identificación
* Antecedentes Heredofamiliares
* Antecedentes Personales No Patológicos
*Antecedentes Personales Patológicos
* Padecimiento Actual
* Exploración Física
* Diagnóstico Definitivo
* Nota De Evolución
* Indicaciones Medicas
* Anatomía
* ENCEFALOPATIA HEPATICA
* I.R.C
* Reseña Bibliográfica

JUSTIFICACION
Presentamos este trabajo como parte de nuestra evaluación en EL cual se muestra la patología de un paciente PARA BRINDARLELOS proceso de enfermería NESESARIOS tomando en cuenta las 14 necesidades de Virginia Henderson.


OBJETIVO
mostrar Y LLEVAR A CABO SI ES POSIBLE LOS procesos de enfermería, que permiteN identificar y cubrir cada una de las necesidades del paciente, y realizar actividades para resolverlas, también se aprenderá sobre la patología deL paciente, sus antecedentes, entre otras cosas.Ficha de Identificación
* Nombre: E.J.V

* Edad: 71

* Fecha de nacimiento: 15-AGOSTO-1940

* Sexo: FEMENINO

* Religión: CATOLICA

* Estado civil: CASADA

* Escolaridad: NO TUVO ESCUELA

* Nacionalidad: MexicanA
* Lugar de origen: NAYARIT

* Ocupación: AMA DE CASA

* Interrogación: directa

* Sección: MEDICINA INTERNA 2 PISO

* No.cama: A4

* Días de estancia: 3 DIAS

Antecedentes heredofamiliares
* Abuelos paternos: desconoce datos

* Abuelo materno: DESCONOCE DATOS

* Abuela materna: DESCONOCE DATOS

* Padre: finado DESCONOCE CAUSAS

* Hermanos:1 aparentemente sano

* EsposO: finad O INFARTO

* Hijos: 5 aparentemente sanos

( 3HOMBRES Y 2 MUJERES)

Antecedentes personales nopatológicos
Nacida en Tepic Nayarit , vive actualmente en Mexicali b.c ,vive en casa de bloq con una de sus hijas,cuenta con todos los servicios públicos , tiene dos perros y duermen fuera de su casa , ingiere alcohol y fuma , su alimentación no es sana , casi no bebe agua , su aseo personal no es constante , actual mente no trabaja .

Antecedentes patológicos
Enfermedades propias de la niñez:GRIPE
FIEBRE
VIRUELA
LEVE ANEMIA
Cartilla de vacunación incompleta

.

Padecimiento actual
Inicia padecimiento actual al llegar a la unidad de urgencias con dolor abdominal E HIPERTENSION + TEMPERATURA DE 38.7 , SELE INTERNA DEPUES DE 20MN Y SELE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERIA Y SELE APLICAN MEDICAMENTOS INDICADOS . EL DOCTOR POR EL QUE FUE ATENDIDA LE DIAGNOSTICA PROBABLEENCEFALOPATIA HEPATICA DESPUES DE UNOS EXAMENES QUE SE LLEVARON A CABAO .

Exploración física
S.V: F.C: 78, F.R:17, TEM: 36.6, T.A: 120/ 70
PACIENTE ALERTA Y COOPERADORA, CON INSTALACION DE SONDA FOLEY , CATETER OBTURADO ,CON COLOCACION DE SOLUCIONES , CON EDEMA EN EXTREMIDADES INFERIORES, COLORACION DE PIEL EN BUEN ESTADO, CON MIDRIASIS,-------------------------------------------------

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Diagnostico definitivo

ENCEFALOPATIA HEPATICA


+ PROBABLE I.R.C

Nota de evolución

Signos vitales
TA: 120/70 F.C. 80 F.R 18 TEM° 36.2

PACIENTE ESTABLE Y UN POCO DESORIENTADA CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS RANGOS NORMALES , AUN SIN DEAMBULACION PERO COOPERADORA ,SELE BRINDA DIETA HEPATOPATA Y SELE DAN SUS MEDICAMENTOS DIARIOS , REFIERE DOLOR EN EXTREMIDADES INFERIORES , SE PRESENTA EDEMA EN EXTREMIDADES INFERIORE .BUENA HIDRATACION Y COLORACION DE PIEL Y MUCOSAS

INDICACIONES MÉDICAS:
* LACTULOSA 40ML V.O C/8
* CEFTRIAXONA 1GR I.V C/12
* HEPAMERZ 2 SOLOBLES V.O C/8
* CLORAFENICOL 2GOTS V.OF C/8
* PLASMAS FRESCOS 2PQ C/8
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