Salud

Otros documentos: la historia clínica
Carlos Manuel DA CosíA CARBALLO
Doctor en Medicina y Cirugia
Profesor litular U.C.M.
RESUMEN
Al realizar este tema, nos hemos planteado dar a conocer, desde un punto de vista
muy general, el documento básico de la praxis médico-asistencial con el que se va a
encontrar necesariamente cualquier documentalista que realice su labor en un centro
sanitario.Se trata de la Historia Clínica que, dentro de la tipología documental médico-
asistencial, es quizás, el documento más importante de todos los que se manejan
en la asistencia sanitaria.
La Historia Clínica, como cualquier documento, pasa por todas las etapas de la
cadena o proceso documental, pues hay una producción o elaboración (con una recogida
de datos, una selección de los mismos y delos documentos que integraí-án la historia
clínica, un análisis de esa documentación, con su descripción, indización y resumen,
que no es otra cosa que el informe de alta hospitalaria), almacenamicino (o bien
en eí Archivt de Historias Clínicas o en los Archivos lillectrónicos que empiezan a
implantarse hoy en día), dtstribución y transporte (fases de la cadena que no están
muy desarrolladasen el ámbito asistencial) y recaperación (gracias a la codificación
de esa información, que en este arte o ciencia se hace con la Clasificación Internacional
de Laltumedades de la OMS).
Teniendo en cuenta lo que llevamos dicho desde el principio, la finalidad de
este tema es enseñar a un documentalista nuestro documento, para lo cual hay que
intentar definir ¿qué es la Historia Clínica y paraqué puede servir?, ¿cómo ha ido
evolucionando a lo largo de la historia y qué partes y/o contenidos se fueron integrande
en cada momento histórico?, la tipología actual de este documento
I»>c, realiza Javier canosa en el epigrafe titulado Crítica
de lo c.vi.seeure en Canosa Penaba. Javier: Problemática del archivo de las Ii istorias clínicas y
proptieslil de solaciones. Jnfúrinciíico +Saluds.d. 67—68.
(iallo Vallejo. Francisco Javier: La historia clínica en Atención Primaria. El Médico
(1995) Y’ 58924 de Noviembre 48-63.
iXce rca del cnn del (T.oi-pu~ Hipucraticon; y•. en gene al, tod o lo relacionad o cí> n la mcdi —
cir>a l>ipocráíiea. se ptíede analizar en:
Lain LotraIgo. ‘cd rl,: lo r,a clin lea como el modelo renacentista pueden ser estudiados
en:
Lain Entralgo. Pedro:El empirismo eíinico. En: 1 ,ain Entralgo. Pedro: ¡¡¿Vario do la nzedici—
Ciérvas (Tam~ícho, Juan Javier; Burgo Fernández, losé Luis (del) y Pérez Fernández, María
dc las Mercedes: La historia clínica. En: Gérvas Camacho. Juan Javier (coordinador): Los
xis/cono- de registro en la atencihíz prin-zorio cíe so/ud. Madrid: I)iaz de Santos, 1987 ¡25—731. Op
citen la p. 35.
Otros documentos: lahistoria clínica 61
caras el abrochado de los mismos debe situarse en la parte superior para facilitar
la lectura. La caligrafía debe ser clara, sencilla, legible. La terminología
utilizada debería indicar aquello que queremos expresar sin distorsionar el
lenguaje ‘~. El espaciado interlineal sc establecerá en función de la herramienta
utilizada para escribir: manuscrita, ordenador> máquina deescribir,
etc.;
colores: siempre será una opción interesante pero hay que tener en
cuenta que el suministro de papel de colores siempre puede ser peor que el
papel normal blanco por lo que no es recomendable la utilización de los mismos,
además de que siempre será más costoso;
datos básicos: en todos los formularios deben aparecer en el mismo lugar
y de forma clara para favorecer laidentificación del centro y del enfermo,
los datos identificativos de ambos.
De acuerdo con todo lo que llevamos dicho hasta ahora, los documentos
clínicos básicos que deben formar parte de todo expediente clínico son:
1: Hoja estadístico-clínica u Hoja
de admisión
2: Hoja de anamnesis
3: Hoja de exploración clínica inmediata
4: Hoja dc evolución
5: Hoja de exploraciones solicitadas
6: Hoja...