sangrado transvaginal

PROTOCOLO SANGRADO TRANSVAGINAL

Definición
Pérdida sanguínea mayor de 500 cc después de un parto vaginal y mayor de 1000 cc después de una operación cesárea (2). También se acepta como definición la caída en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo el cálculo certero de estos volúmenes es difícil y tienden a subestimarse. Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto alsangrado excesivo que hace a la paciente sintomática (v.g. mareo, síncope) o que resulta en signos de hipovolemia (v.g. taquicardia, hipotensión, oliguria). Los síntomas y signos ayudan a calcular las pérdidas hemáticas estimada (Tabla1).
TABLA 1. Shock hemorrágico y pérdidas hemáticas en el embarazo
Volumen perdido

Tensión arterial media

Síntomas y signos

Grado de shock

10-15%(500-1000 ml)

Normal

Palpitaciones, mareo, taquicardia

Compensado

15-25% (1000 -1500 ml)

Caída ligera

Debilidad, sudoración, taquicardia

Leve

25-35% (1500 – 2000 ml)

70 – 80 mmHg

Agitación, palidez, oliguria

Moderado

35-45% (2000-3000 ml)

50-70 mmHg

Colapso, dificultad respiratoria, anuria

Severo


La hemorragia postparto se clasifica en primaria si ocurreen las primeras 24 horas postparto y secundaria si ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. Un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas.
CUADRO CLÍNICO.
Va a depender de la etiología y de la magnitud del sangrado. Recordemos que la atonía uterina y los desgarros del canal del parto son las causas más frecuentes.
ETIOLOGIAHALLAZGOS CLÍNICOS
ATONIA UTERINA
Útero mal contraído, bolo de seguridad asimétrico, alumbramiento completo o incompleto

LESIONES CANAL DEL PARTO
Buen tono uterino, útero centrado, alumbramiento completo, visualización de desgarros o hematomas

RETENCION DE TEJIDO PLACENTAREO
Puede encontrarse tono uterino disminuido o


PERDIDA SANGUINEA CC
%VOL. SANGUINEO
FC
PAS
SIGNOSY SINTOMAS
500-1000
10-15
140
60-80
ANURIA, ALT. ESTADO DE CONCIENCIA

Manejo de la hemorragia postparto
La clave para el manejo de la hemorragia postparto es el reconocimiento y diagnóstico rápido, la restauración del volumen y la búsqueda simultánea de la causa. La gran mayoría de los casos podrá manejarse sin intervención quirúrgica a excepción de la ruptura uterina o el traumagenital. El retraso en las intervenciones terapéuticas es el marcador de mal pronóstico. El manejo se puede orientar en cuatro tipos de acción que deben ocurrir simultáneamente:
1. Comunicación
2. Resucitación
3. Monitoreo e investigación
4. Detención del sangrado

Comunicación
La hemorragia postparto puede llevar a shock en cuestión de minutos, por lo tanto se requiere un equipomultidisciplinario para su manejo. Debe identificarse un líder en el quipo de trabajo que coordine las acciones a realizar, que debería ser el obstetra. La participación integrada de obstetras, anestesiólogos, enfermeras, personal de banco de sangre, UCI, hematología, es fundamental para el manejo exitoso de la situación (7). Una enfermera debe asignarse para el registro de los signos vitales delpaciente, el gasto urinario, la cantidad y tipo de liquidos administrados y todos los medicamentos utilizados. El banco de sangre debe ser alertado sobre la necesidad urgente de componentes sanguíneos compatibles. Debe reservarse un quirófano ante la posibilidad de que se requiera control quirúrgico de la hemorragia (4).
Además es importante la comunicación con la paciente y sus familiares para quesean informados de los que está pasando y del porqué de las intervenciones.


Resucitación
El principal factor de morbimortalidad asociada a hemorragia postparto severa es el retraso en la instauración del tratamiento adecuado. La primera intervención en el manejo es la restauración del volumen circulante lo más pronto posible y su mantenimiento. La hipotensión prolongada resulta en daño a...