sapowk

BostonSeguros
DENUNCIA DE SINIESTRO
AUTOMOTORES
ASEGURADORA:

PÓLIZA N˚:

SINIESTRO N˚:

1. FECHA DEL SINIESTRO
Fecha

/

/

ESTADO DEL TIEMPO
Diurno

Hora

Nocturno

SecoLluvia

Niebla

Granizo

Nieve

2. LUGAR DEL SINIESTRO
Provincia

Localidad
País

Nº

Calle

Intersección de / Entre
Ruta Nº
Cruce Tren

y
Km.

Nacional

Barrera

SemáforoSI

Provincial

SI

NO

NO

funciona?

Cruce con ruta Nº
Cruce señalizado? SI

SI

NO

Tipo de calzada

NO

Cruce señalizado?

SI

NO

Género

F

M

Estado barreraIntermitente

Color

Estado Calzada

3. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Nombre y Apellido
Tipo y Nº documento

Teléfono

Domicilio

C.P.

Localidad

Provincia

PaísEstado Civil
Examen de Alcoholemia

SI

NO

Se negó

Conductor habitual del vehículo?

SI

NO

Registro Nº

Es el propio asegurado?

SI

(continuar en el punto 5)

NO

Fechade Nacimiento

/

/

Vencimiento

/

/

Relación con el asegurado

4. DATOS DEL ASEGURADO
Nombre y Apellido o Razón Social
Tipo y Nº documento

Teléfono

Domicilio

C.P.Localidad

Provincia

País

Modelo

Tipo

5. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Marca
Dominio

Año

Nº Motor

Nº Chasis

Uso del vehículo

particular

Cobertura afectada

Roboparcial

Detalle los daños del vehículo

Taller donde será llevado para su inspección

comercial
o carga

taxi o
remis

total

Incendio

transporte
público
parcial

total

servicio deurgencia

Daño

fuerzas de
seguridad
parcial

total

6. DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO (1)
Propietario
Tipo y Nº documento
Domicilio
Localidad
Marca
Dominio
Cía. Aseguradora del vehículoUso del vehículo
Detalle los daños del vehículo

Género

F

M

Teléfono
C.P.
País
Tipo

Provincia
Modelo
Año
comercial
o carga

particular

Examen de Alcoholemia del...