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Anexo 5. Ejemplo de formato SOAP
Caso 1

S: Presenta estreñimiento y en ocasiones RGE. No realiza AF. Niega consumo de alcohol, tabaco y refrescos de cola. Consumo habitual de café descafeinado(1taza/día.)

O: Edad: 53 años; género: femenino.
Antropométricos: Talla: 155.4cm; Peso Actual: 67.8kg; IMC: 28.07kg/m2; PT: 55.9kg; %PT: 121.2%; C. muñeca: 16.0cm; C. abdominal: 102.0cm; CC:96cm; CCad: 102cm; ICC: 0.94
Antecedentes ginecológicos: G:3 A:0 P:2 C:1(pesos al nacer 3.1kg, 3.5kg, 3.7kg)
AHF: obesidad, HTA, DM, Dislipidemia
Antecedentes quirúrgicos: histerectomía yooforectomía (1 ovario).
Dx médico: pirosis, gastritis y colitis.
Signos vitales: Presión arterial: 100/70mmHg, Temperatura: 36°C.
Medicamentos: TRH-livial (½ día), Ranitidina (1 día); Suplementos:Caltrate (1 día)
Laboratorios: Colesterol 295mg, HDL 32.3mg, LDL 233mg, TAG 168mg, Glucosa 125 mg/dL
Dieta actual: R24hrs 1582.5kcals. Distribución de la dieta: 13% Proteína, 31% Lípidos, 55% HC

A:Requerimiento energético: 1745.52kcals (Harris Benedict con factor de actividad física del 20%)
Requerimiento proteico: 54.24g (0.8g/kg/día)
Requerimiento líquidos: 1500-2000ml/día
Suficienciade dieta actual: % adecuación 90.6%
Perfil de lípidos y circunferencias de acuerdo a criterios de síndrome metabólico: Colesterol >200mg, HDL 150mg; Glucosa >100mg/dL; C. abdominal > 88cm.

Dxnutricio: Síndrome metabólico causado por sedentarismo, malos hábitos de alimentación y climaterio evidenciado por circunferencia abdominal, dislipidemia y glucosa elevada.

P: Objetivos del Tx:1. Promover la pérdida de peso mediante una dieta hipocalórica (0.5 a 1kg por semana)
2. Promover el mantenimiento de un peso saludable.
3. Buscar el consumo de una dieta equilibrada.
4. Promoverun perfil metabólico óptimo con metas de glucosa, colesterol y TAG saludables.
Plan de alimentación: (Continuar, agregar, cambiar)

Dieta hipocalórica de 1500kcals; con una distribución de 25%...