Sarampion

HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Dra. Ivonne Portocarrero Carrión iportocarrero@uag.mx

OBJETIVO GENERAL
REALIZAR EL INTERROGATORIO Y OBTENER INFORMACIÓN VÁLIDA Y CONFIABLE Y REGISTRARLA EN EL FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA, BASADA EN LA NOM – 168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.

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INTRODUCCIÓN

• Este tutorial está creado para que el alumno realiceel interrogatorio y obtener información válida y registrarla en el formato de la historia clínica básica, basada en NOM-168SSA1-1998

HISTORIA CLÍNICA BÁSICA

CONSTITUYE UNA PARTE DEL ARTE DE SABER EXPLORAR

Laennec.

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HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Una buena Historia Clínica Básica constituye la base del diagnóstico. De poco sirven la erudición, la lógicadel razonamiento y los refinamientos tecnológicos modernos si se sustentan en un conjunto de datos clínicos recogidos en forma incompleta, imprecisa o equivocada. Esta es la causa más frecuente de error en la práctica médica.
Horacio Jinich.
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ÍNDICE DE CONTENIDO
► Definiciones ► Estructura de la Historia Clínica Básica ► Propósito ► Utilidad ► Veracidad ►N.O.M.- 168-SSA1-1998, del expediente clínico ► Lista para verificar la Historia Clínica

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HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
► Conjunto de documentos donde se recogen los antecedentes clínicos de un paciente y su historia actual. ► Este registro es confidencial y por lo general se queda en poder del médico o de la institución donde se trata al paciente.

BatesFig. 1

HISTORIA CLÍNICA BÁSICA

La Historia Clínica constituye una base de información sobre la cual se planifica el diagnóstico, tratamiento, medidas adicionales y evolución del paciente

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Jonathan Gleade

Fig. 2

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HISTORIA CLÍNICA BÁSICA

Propósito: Es el de mantener accesible a todo el equipo deatención médica la información clínica relacionada con el paciente y su enfermedad.

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UTILIDAD: Depende en forma directa de los factores constituidos por la cantidad del contenido, y por la facilidad con la que dicha información puede ser consultada o recuperada.

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Fig. 3

HISTORIA CLÍNICABÁSICA
VERACIDAD:
Es un documento científico y legal. En el cual los datos clínicos obtenidos deben ser registrados “fielmente”, por el mismo médico que los recolecta y éste nunca debe delegar esta responsabilidad a terceros.

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Fig. 4

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Fig. 5

ESTRUCTURA DE LA HISTORIACLÍNICA BÁSICA
Ficha de identificación Fiabilidad Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales patológicos Antecedente personales no patológicos Motivo de consulta Padecimiento actual

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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:  Órganos de los sentidos: * Visión * Audición * Olfato * Gusto * TactoUniversidad Autónoma de Guadalajara

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Interrogatorio por aparatos y sistemas Respiratorio Circulatorio Gastrointestinal Genitourinario Músculo- esquelético Nervioso Psiquiátrico Hematológico Endocrino
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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Exploración física Hábitus externo Signos vitales: Presión arterial PulsoRespiración Temperatura

Fig. 6

Fig. 7

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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Somatometría Talla Peso
Fig. 10

Fig. 8

Fig. 9

Mosby

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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Cráneo Ojos Oídos Nariz Boca Cuello Tórax anterior Tórax posterior

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