SARLAFT Juridica V2013

Versión 2013

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA- SECTOR ASEGURADOR
DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BÁSICA JURÍDICA - SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
Fecha Diligenciamiento

Ciudad

Tipo Solicitud

Sucursal

EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIOCORRESPONDIENTE.
Tomador

CLASE DE VINCULACIÓN:

Asegurado

Beneficiario

Afianzado

Otro

Intermediario

Proveedor

Residencia de la Sociedad
INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO).

Tomador - Asegurado

Familiar

Comercial

Laboral

Otra

Cual:

Tomador - Beneficiario

Familiar

Comercial

Laboral

Otra

Cual:

Asegurado- Beneficiario

Familiar

Comercial

Laboral

Otra

Cual:

1. INFORMACIÓN BÁSICA
NIT

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
REPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO

SEGUNDO APELLIDO
NÚMERO

FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRES

FECHA DE EXPEDICIÓN

LUGAR DE NACIMIENTO

DV

LUGAR DE EXPEDICIÓN

NACIONALIDAD 1

NACIONALIDAD 2

OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIÓN

CIUDAD

TELÉFONO

FAX

SUCURSAL O AGENCIA:DIRECCIÓN

CIUDAD

TELÉFONO

FAX

TIPO DE EMPRESA

CUAL

SECTOR DE LA ECONOMÍA

ACTIVIDAD ECONÓMICA

CUAL

E-MAIL

CIIU

IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACION (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA
RELACION):

TIPO ID

Por su cargo o actividad ,
maneja recursos públicos?

NOMBRE

NÚMERO ID

INGRESOSMENSUALES (Pesos)

Por su cargo o actividad ,
ejerce algún grado de
poder público?

EGRESOS MENSUALES (Pesos)

PASIVOS (Pesos)

Por su actividad u
oficio, goza usted de
reconocimiento
público?

Esta usted obligado a
declaración tributaria en otro
país o grupo de paises?. Indique
cual

ACTIVOS (Pesos)

OTROS INGRESOS MENSUALES

CONCEPTO

2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:1. La actividad, profesión u oficio de la compañía es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código
Penal Colombiano.
2. La información suministrada en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y la sociedad se compromete a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven deldesarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que posee la compañía provienen de la(s) actividades descritas anteriormente

3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA
¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR?
TIPO DE PRODUCTO

SI

NO
SI

IDENTIFICACIÓN O NUMERO DELPRODUCTO

CUAL
NO

INDIQUE OTRAS OPERACIONES
¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA?
ENTIDAD

MONTO

SI
CIUDAD

PAIS

NO
MONEDA

DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS:
Se debe adjuntar la siguiente documentación:
1 Estados Financieros comparados a último corte Contable, 2 Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150% del Representante Legal, 3 Declaración de Renta del último período gravabledisponible, 4 Copia del RUT, Cámara de Comercio no Mayor a 30 días

4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS
RELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS
RAMO

AÑO

COMPAÑÍA

VALOR

RESULTADO

5. CLAUSULA DE AUTORIZACIÓN
Para efectos de la presente autorización, entiéndase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(es)__________________________________, Dirección ______________________________, Teléfono
___________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de las sociedad(es) antes mencionada(s).
Así mismo, entiéndase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la (s) sociedad (es) ________________________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa...