sarlaft persona juridica

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA - SECTOR ASEGURADOR
DIPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BASICA JURIDICA – SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

Fecha de diligenciamiento
Tipo de Solicitud

Ciudad bogota

23/07/2015

Sucursal

Vinculación

EN EL EVENTO EN EL QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMAICIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHACIRCUNSTACIA EN EL
ESPACIO CORRESPONDIENTE

CLASE DE VINCULACIÓN:

Tomador

Asegurado

Otro

Beneficiario

Afianzado

Proveedor

Intermediario

Residencia de la Sociedad
INDIQUE LOS VINCULOS EXISTENTES ENTRE EL TOMADOR, ASEGURADOR, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACIÓN DEL PRODUCTO)

Tomador- Asegurado

Familiar

Comercial

Laboral

Otra

¿Cual?

Tomador- Beneficiario

Familiar

ComercialLaboral

Otra

¿Cual?

Asegurado- Beneficiario

Familiar

Comercial

Laboral

Otra

¿Cual?

1. INFORMACIÓN BASICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIÓN

TIPO DE EMPRESA

CRA 71 No 41a-55

CIIU

CIIU (Cod)

CIUDAD bogota
E-MAIL

NIT 900319315

GRUPO EMPRESARIAL INTERAMERICANA

DEPARTAMENTO

SECTOR

BOGOTA

TELÉFONO 4824546
SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES helena beatriz

TIPO DE DOCUMENTOLUGAR DE NACIMIENTO

¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS?

¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL?
SI

bogota
colombiana

NO

¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGÚN GRADO DE PODER PUBLICO?
¿POSEE PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 5%?

521315637

NACIONALIDAD

bogota
SI

lopez

NÚMERO

C.C.

LUGAR DE EXPEDICIÓN

07/02/1995

FECHA DE NACIMIENTO 07/01/2077Transporte

TELÉFONO 4824546

DEPARTAMENTO BOGOTA

REPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO florian

FECHA DE EXPEDICIÓN

PRIVADA

SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCIÓN

comercial@intertransp.com.co

CIUDAD bogota

DV 0

SI

NO
SI

NO

NO

¿EXISTE ALGUN VINCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA PUBLICAMENTE EXPUESTA?

SI

NO

INDIQUE:
IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA OINDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL,
APORTE O PARTICIPACIÓN (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN)

Página 1 de 6

TIPO ID

C.C
C.C

NUMERO ID

%
Participación

NOMBRE

52315637 HELENA FLORIAN LOPEZ
41592342 JANNETH RIVEROS GALVIS

90
10

¿ESTA USTED
OBLIGADO A
POR SU
¿POR SU CARGO
DECLARACIÓN
ACTIVIDAD U
O ACTIVIDAD,
TRIBUTARIA EN
OFICIO,
EJERCE ALGUN
OTRO PAIS O
¿GOZA USTEDGRADO DE
GRUPO DE
DE
PODER
PAISES?.
RECONOCIMIEN
PUBLICO?
INDIQUE CUAL
TO PUBLICO?
(ES)

¿ POR SU
ACTIVIDAD O
CARGO,
ADMINISTRA
RECURSOS
PUBLICOS?

NO
NO

NO
NO

INGRESOS MENSUALES (Pesos)

$ 30.000.000

EGRESOS MENSUALES (pesos)

$ 5.000.000

ACTIVOS (Pesos)

$ 250.000.000

PASIVOS (Pesos)

$ 35.000.000

OTROS INGRESOS MENSUALES (Pesos)

NO
NO

NO
NO

CONCEPTO

¿Está la persona jurídica obligadaa tributar en un país diferente a Colombia?

SI

NO

En caso de afirmativo, de cual (es) e indique el (los) número(s) de identificación tributaria en dicha(s) jurisdicción(es)
PAÍS

NIT

PAÍS

NIT

NIT

PAÍS

NIT

Dirección de Residencia Fiscal
PAÍS
Dirección de Residencia Fiscal
Si usted indicó ser residente fiscal o ciudadano de los Estados Unidos de América, diligencie las preguntas que seencuentran a
continuación
Es la persona jurídica una sociedad de personas o sociedad constituida en EE.UU o de conformidad a la legislación estadounidense o de
cualquiera de sus Estados
SI

NO

Posee un número telefónico en los Estados Unidos

SI

NO

Cuenta con una dirección de domicilio en los Estados Unidos (residencia, correspondencia o casillero postal/P.O Box)
SI

NO

La persona jurídica haotorgado poder o firma autorizada a una persona con dirección en Estados Unidos, o se ha designado una dirección
“al cuidado de” o una dirección de “ recepción de correspondencia”
SI

NO
2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que
1. La actividad, profesión u oficio de la compañía es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de
actividades...