Sarlaft

VERSION 2010 - SARLAFT

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE SECTOR ASEGURADOR CIRCULAR BÁSICA JURÍDICA - SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DIA FECHA MES AÑO

En el evento en que el potencial cliente no cuente con la información solicitada en este formulario, deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente.

CLASE DE VINCULACIÓN:

TOMADOR OTRA

ASEGURADO CUAL:BENEFICIARIO

AFIANZADO

PROVEEDOR

INTERMEDIARIO

INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO)

Familiar Tomador - Asegurado Tomador - Beneficiario Asegurado -Beneficiario

Comercial

Laboral

Ninguna

Otra ____________

1. PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO C.C. C.E. T.I. R.C. OTRO NÚMERO OCUPACIÓN / OFICIO AMA DECASA RENTISTA SOCIO PENSIONADO ACTIVIDAD ECONÓMICA AREA DIRECCIÓN TELEFONO CARGO FAX SEGUNDO APELLIDO FECHA DE EXPEDICIÓN DIA NOMBRES MES AÑO LUGAR FECHA DE NACIMIENTO INDEPENDIENTE CIIU DIA MES AÑO ASALARIADO

NACIONALIDAD ESTUDIANTE

PROFESIÓN

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA CIUDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA TELEFONO POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS? SI CELULAR NO

CIUDADPOR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODER PUBLICO? SI NO

SI

NO

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE: INGRESOS MENSUALES EGRESO MENSUALES OTROS INGRESOS

ACTIVOS $ PASIVOS $ CONCEPTO OTROS INGRESOS

2. PERSONA JURÍDICA
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL REPRESENTANTELEGAL: PRIMER APELLIDO C.C. C.E. NÚMERO DIRECCIÓN SEGUNDO APELLIDO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN CIUDAD CIUDAD TELÉFONO TELÉFONO FAX FAX NOMBRES NIT

DATOS OFICINA PRINCIPAL

DATOS SUCURSAL O AGENCIA DIRECCION TIPO DE EMPRESA: ACTIVIDAD ECONÓMICA: SERVICIOS FINANCIEROS PÚBLICA INDUSTRIAL OTRA PRIVADA COMERCIAL CUAL: MIXTA TRANSPORTE

CONSTRUCCIÓN

AGRÍCOLA

CIVIL CIIU

IDENTIFICACION DELOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACION (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACION):
RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO C.C. C.C. C.C. C.C. C.C. TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.E. C.E. C.E. C.E. C.E. T.I. T.I. T.I. T.I. T.I. NIT NIT NIT NIT NIT NÚMERO

INGRESOS MENSUALES EGRESO MENSUALES OTROS INGRESOS

ACTIVOS$ PASIVOS $ CONCEPTO OTROS INGRESOS

3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR TIPO DE PRODUCTO SI OTRA ENTIDAD NO IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS INDIQUE CUAL: MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

IDENTIFICACION O NÚMERO DEL PRODUCTO

RELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS EINDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS AÑO RAMO COMPAÑÍA VALOR RECLAM. INDEMNIZ.

4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS

5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
Declaro expresamente que: 1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio): 2. Tanto mi actividad,profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código penal colombiano 3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente. 4. Autorizo a las entidades aseguradoras, sociedades de capitalización e intermediarios deseguros, para que con los fines estadísticos y de información entre compañías y entre éstas y las autoridades
competentes, consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que considere necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la información derivada del presente contrato de seguros o de cualquier otro vínculo contractual y que resulte de todas las operaciones...