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Anticoagulación

Anticoagulación en
pacientes con
embolismo pulmonar
Carmen Cecilia Gómez Flórez, MD.
Rodolfo Dennis Verano, MD., MSc.

Introducción
En este capítulo se revisa el tratamiento anticoagulante de la embolia pulmonar, parte
importante del tromboembolismo venoso, término que describe de mejor forma la
fisiopatología de la entidad de base, con cuatro manifestacionescardinales: 1. La
trombosis venosa profunda, por lo general la entidad nosológica inicial, 2. El síndrome
post-trombótico, la complicación mas frecuente, 3. La embolia pulmonar, complicación frecuente y potencialmente mortal (Figura 1), y 4. El tromboembolismo venoso
crónico, manifestación infrecuente, de difícil diagnóstico y alta morbimortalidad (1).
Cuando se confirma el diagnóstico de emboliapulmonar, la probabilidad de muerte
a un año por embolismo venoso, es cerca de cuatro veces más alta (1,5 % vs. 0,4%) que
la de la trombosis venosa profunda.
La estasis venosa, las alteraciones en la pared del vaso y los cambios en los elementos formes y solubles de la sangre, son los mayores causantes de la trombosis; todas
estas alteraciones contribuyen a la trombosis venosa y al embolismo,dependiendo de
los factores de riesgo presentes en cada paciente. Los regímenes antitrombóticos modifican una o más de estas anormalidades; éstos incluyen medicamentos que inhiben la
coagulación sanguínea como las heparinas, los heparinoides, la warfarina, los inhibidores
directos de la trombina, los inhibidores de la función plaquetaria y los trombolíticos (1).
La anticoagulación es la base deltratamiento de la embolia pulmonar. Los primeros
reportes del tratamiento del embolismo pulmonar con heparina fueron de Murray y Best en
1938, y de Craaford en 1939; el primer uso de anticoagulante oral (dicumarol) fue reportado por Allen y colaboradores en 1947 y el primero y único estudio aleatorizado contra
placebo que demostró la eficacia de la heparina seguida por anticoagulación oral, fuereportado por Barritt y Jordan en 1960. Desde entonces no se volvieron a realizar estudios
contra placebo. Las revisiones recientes indican que la mortalidad de embolia pulmonar
tratada con heparina no fraccionada, seguida por anticoagulación oral, es menor de 5%.
Estudios previos, antes del advenimiento de la heparina, reportaban una mortalidad de 20%
a 30%, en pacientes con diagnósticoclínico de embolia pulmonar no tratada.

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Anticoagulación en pacientes con embolismo pulmonar

Hay un renovado interés en la literatura
por el posible rol del tratamiento trombolítico (estreptokinasa, urokinasa, rt-PA) para el
tratamiento del tromboembolismo venoso,
tanto en su manifestación inicial (trombosis
venosa profunda) como para el manejo de la
embolia pulmonar, pero no esel objetivo de
este capítulo tratar este tema en profundiFigura 1.
dad. En la embolia pulmonar se ha docuÉmbolo venoso en arte- mentado que la terapia trombolítica reduce
ria pulmonar lobar, du- la severidad de las alteraciones hemodinárante angiografía.
micas y radiológicas más rápido que con el
manejo anticoagulante usual; recientemente, también hay evidencia de disminución
en síntomas,complicaciones y sobrevida libre de evenLa heparina no fraccionada está siendo reemplazada
ampliamente por las heparinas de bajo peso molecular tos en los siguientes treinta días. En ausencia de contrapara el tratamiento del tromboembolismo venoso, tanto indicación, su uso podría contemplarse en el paciente
trombosis venosa profunda como embolia pulmonar. severamente comprometido y con cambioshemodináLas heparinas de bajo peso molecular tienen una curva micos (hipotensión), y en el paciente con embolia
de dosis-respuesta predecible, lo que permite el uso de submasiva (con compromiso del ventrículo derecho e
dosis fijas que no requieren monitoreo de laboratorio en hipertensión pulmonar), previa documentación
la mayoría de las situaciones, y pueden ser administra- angiográfica del...