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Registro del Solicitante
SNE-01



Entidad Federativa MORELOS

Para brindarle un mejor servicio, sírvase proporcionar todos los datos que se le solicitan, los cuales son obligatorios y bajo protesta de decir verdad.
Este formato deberá ser llenado con letra de molde legible y toda la información se mantendrá con carácter confidencial.


CURP
H
E
M
R

9
0
0
1
2
9

MM
S

R
N
S

0
3
Fecha
2
0
0
8
2
0
1
3

D
D
M
M
A
A
A
A










I. DATOS PERSONALES
(Marque con una “X” en el paréntesis que dé respuesta a la pregunta)
Nombre(s)
Rosalía
Primer Apellido
Hernández
Segundo Apellido
Montaño
Sexo
Mujer ( x ) Hombre ( )
Fecha de
nacimiento
2
9
0
1
1
9
9
0
Edad
23


D
D
M
M
A
AA
A

¿En qué estado de la República nació? (lugar de nacimiento)
Cuernavaca Morelos.
Estado civil
Soltero ( x ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( )
¿Tiene alguna discapacidad?
Ninguna ( x ) Motora ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) Intelectual ( ) Mental ( )
¿Cuál es su domicilioactual?
Usted vive en una zona de tipo Urbano ( x ) Rural ( ) Sobre vía de comunicación o caserío disperso ( )
Nombre de la vialidad en la que vive
Calle Tabasco , col. Las Palmas
Número exterior
27
Número interior
Señale el tipo de vialidad en la que vive
Calle
( x )
Boulevard
( )
Andador
( )
Diagonal
( )
Viaducto( )

Avenida
( )
Carretera
( )
Corredor
( )
Ampliación
( )
Circuito
( )

Calzada
( )
Cerrada
( )
Retorno
( )
Eje vial
( )
Pedregal
( )

Prolongación
( )
Privada
( )
Camino
( )
Pasaje
( )


¿Entre qué calles?
Calle Alpino y Calle Guayabos
Entidadfederativa
Cuernavaca
Municipio o Delegación
Morelos
Localidad
Cuernavaca
Nombre del asentamiento en el que vive(Ejemplo: Colonia, Ejido, Fraccionamiento, etc.)
Colonia Las Palmas
Señale el tipo de asentamiento en el que vive
Colonia( x )Prolongación ( ) Pueblo ( ) Coto ( ) Cuartel ( )
Manzana( )Ampliación( ) Barrio ( ) Villa ( )Fracción ( )
Supermanzana ( )Privada( ) Hacienda( )Cantón ( ) Zona naval ( )
Residencial( ) Sección ( ) Exhacienda ( )Puerto ( )Zona militar ( )
Fraccionamiento( ) Ciudad( )Ranchería( ) Sector ( ) Zona federal ( )
Conjunto habitacional ( ) Zona industrial( )Granja ( ) Región( )
Unidad habitacional( ) Ciudad industrial( )Ejido ( ) Ingenio ( )Unidad( ) Parque industrial( ) Rancho ( ) Rinconada ( )
Condominio( ) Corredor industrial( ) Paraje ( ) Aeropuerto ( )
Código Postal
62050
Proporcione alguna referencia para llegar a su domicilio
Atrás de la tienda del ISSTE, entrando por el departamento de Orientación Familiar.II. DATOS DEL CONTACTO
Teléfono
Fijo
0
1
7
7
7
3
1
7
8
8
9
1

Extensión
Teléfono
celular
0
4
4
7
7
7
1
7
5
6
4
6
9



Lada























Correo electrónico
rolexs_hm@hotmail.com
Señale el (los) medio(s) en que podemos contactarlo
Teléfono ( x )
Correo electrónico ( x )
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