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ESCUELA PRIMARIA “FERNANDO R. RODRÍGUEZ”
ACUERDO DE INCORPORACIÓN 881931
DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO FOTO
CÉDULA CLÍNICA
Sólo alumnos de nuevo ingreso y primer año


A continuación se presentan una serie de preguntas sobre el desarrollo de su hijo (a), tenga usted confianza al contestarlo con sinceridad yclaridad ya que es información de manejo confidencial. Gracias.

I. DATOS DEL ALUMNO.

Nombre: FRANCISCO CABRERA MARTINEZ
Edad: 11 AÑOS
Fecha de nacimiento:30 DE JUNIO 2002
Sexo: masculino___X__ femenino_____
Escolaridad: PRIMARIA
Escuela de procedencia
Lugar de nacimiento:MEXICO D.F.
Religión: CATOLICA
Dirección:MOMOLUCO 14 STO.DOMINGO COYOACAN
Teléfono:56.19.61.27
Actualmentevive con: PADRES
II. DATOS DE LOS PADRES DEL ALUMNO.

Nombre del padre: FRANCISCO CABRERA A.
Edad: 50 AÑOS
Escolaridad: SECUNDARIA
OcupaciónVIGILANTE
Nombre de la madre:SOCORRO MARTINEZ P.
Edad:51 AÑOS
Escolaridad:BACHILLERATO
Ocupación:EMPRESARIA
Estado civil de los padres:CASADOS


En caso de estar separados o divorciados, mencionar la edad que tenía el niño (a) cuando ocurrió laseparación?__________Mencionar brevemente la reacción del niño ante el hecho:_________________________________________________________

Personas que viven en la casa con el niño (a):

Nombre
Relación con el niño
Edad
SAMANTHA CABRERA
HERMANA
20 AÑOS
JOSE MAURICIO CABRERA
HERMANO
21 AÑOS
DANA MARIEL RAMON
SOBRINA
AÑO Y MEDIO
SOCORRO MARTINEZ
MAMA
51 AÑOS
FRANCISCO R. CABRERAPAPA
50 AÑOS

III. DATOS DEL DESARROLLO.

¿Presentó la madre alguna alteración de salud durante el embarazo? Si______ No__X____ En caso afirmativo favor de especificar:_______________________________________________
¿Sufrió la madre de alguna alteración emocional durante el embarazo? Si______ No__X_____
En caso afirmativo favor deespecificar:_______________________________________________
¿Tomó la madre algún medicamento o droga durante el embarazo? Si_____ No__X____
En caso afirmativo favor de especificar:_______________________________________________
¿Llegó a término ( 9 meses) el embarazo? Si___X___ No______
En caso afirmativo favor de especificar:_______________________________________________
¿Hubo alguna amenaza de abortodurante el embarazo? Si_______ No____X___
En caso afirmativo favor de especificar:_______________________________________________
El parto fue: espontáneo_____ inducido_____ cesárea__X____
¿Se utilizaron fórceps? Si_____ No__X____
¿Se utilizó anestesia? Si_X_____ No_____
Peso y talla del bebé al nacer: PESO 2600 Y MIDIO 51 CM
¿Tuvo que permanecer con algún cuidado especialal nacer? Si_____ No ___X______
En caso afirmativo favor de especificar:_______________________________________________
¿Quién le brindó los primeros cuidados al niño? Madre DR. ARCINIEGA
¿Durante el desarrollo ha presentado alguna alteración en el sueño, como terrores nocturnos, pesadillas, insomnio, incapacidad de conciliar el sueño etc?. Si________No__X
____________
En casoafirmativo favor de explicar la supuesta procedencia del síntoma:_____________________
________________________________________________________________________________
¿Hubo algún problema especial en el crecimiento o desarrollo durante los primeros años de vida del niño (a)? Si_____ No_X____
En caso afirmativo favor de especificar:________________________________________________

IV.HISTORIA MÉDICA.

¿Alguna vez ha sido hospitalizado (a)? Si_____ No_____
En caso afirmativo favor de especificar:________________________________________________
¿Ha sido intervenido (a) quirúrgicamente? Si____ No_____
En caso afirmativo favor de especificar:________________________________________________
¿Ha tenido algún accidente? Si_____ No_____
En caso afirmativo favor de...