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Solicitante Alumno Esc. Nivel Secundario
Nro Beneficiario:
Documento:
Apellido y nombre:
Domicilio:
Email:
Teléfonos:
Establecimiento Educativo:
Empresa:

*0421221100004278541501*

042122| 20/02/2013 01:18:06 p.m.
DNI | 42785415 | MASCULINO | Fecha de nacimiento: 31/08/2000
HERRERA MENDOZA, FRANCISCO EZEQUIEL
CARABAJAL Y SARAVIA 4714 | CORDOBA CAPITAL | CAPITALFRAN_LEDESMA2012@HOTMAIL.COM
Fijo: (0351) 4573671 | Móvil: (0351) 152777618
IPEM 48 PRESIDENTE ROCA|EE0310401
Horario: Mañana | Desde-Hasta: 6:00-20:00 | Distancia: Más de 10 cuadras
Urbano | CONIFERAL S.A.C.I.F.Corredor: Corredor N - Naranja

Certificado del establecimiento educativo
Certifico que el Alumno/a HERRERA MENDOZA, FRANCISCO EZEQUIEL con documento DNI 42785415
y con domicilio en CARABAJAL YSARAVIA 4714 | CORDOBA CAPITAL | CAPITAL
posee la condicion de alumno regular en el Primero grado/año
del establecimiento educativo IPEM 48 PRESIDENTE ROCA|EE0310401

Días de asistencia semanal

12

3

4

5

6

Marque con un círculo los días que correspondan.

Córdoba, .......... de ......................................... de .................

...................................................................................

Sello establecimiento

Firma autorizada con sello aclaratorio

Autorización del Padre, Madre o Tutor
Autorizo a HERRERA MENDOZA,FRANCISCO EZEQUIEL con documento DNI 42785415 a transportarse al establecimiento educativo
IPEM 48 PRESIDENTE ROCA|EE0310401
en transporte público de pasajeros Urbano | CONIFERAL S.A.C.I.F...............................................................
Firma y aclaración del Padre, Madre o Tutor

(*) Recuerde adjuntar fotocopia del DNI.
(*) Luego de que la solicitud haya sido certificada por elEstablecimiento Educativo
correspondiente, preséntela en la Empresa de Transporte que ha seleccionado.
(*) Adjuntar foto carnet 4x4 cm (en caso de haber seleccionado una empresa de
transporte...