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Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

Esta norma tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativosobligados en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, incidiendo en la calidad de los registros médicos así como losservicios y sus resultados. El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialisacion del derecho a la protección de la salud. Se trata de un conjunto único de información ydatos personales de un paciente, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de atención medica, internvencioones asi como el estado de salud del paciente. Esta normaratifica la importancia de que las autoridades sanitarias, granticen la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos.
Esta norma esde obligatoria para el persona de la salud y los prestadores de atención medica.
El expedeinte clínico deberá contra con:
Historia clínica: Elaborada por personal medico teniendo un ordenseñalando los siguientes apartados: Interrogatorio, el cual incluye ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimientoactual e interrogatorio por aparatos y sistemas. Exploración física, habitus exterior, signos vitales, peso y talla, así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales. Resultadosprevios y actuales de laboratorio y gabinete. Diagnósticos o problemas clínicos. Pronostico. Indicación terapéutica.
Nota de evolución: evolución y actualizaciones del cuadro clínico, signos vitales,resultados relevantes de los estudios diagnostico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente, diagnostricos o problemas clínicos, pronoctico, tratamiento e indicaciones medicas.
Nota de...