Secretaria de salud sa-1

SECRETARIA DE SALUD
SUBSECRETARIA DE INNOVACION Y CALIDAD
DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD

ANTES DE LLENAR EL FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO DE LLENADO AL REVERSOSOLICITUD DE DICTAMEN DEFINITIVO
USO EXCLUSIVO SSA
NO. DE ENTRADA
LLÉNESE CON LETRA DE MOLDE O A MAQUINA

FECHA

DIA MES AÑO
1.- DATOS DELPROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL O PROMOVENTE
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA FISICA O MORAL PROPIETARIA DE LA INSTITUCION R.F.C.


CURP

DOMICILIO: CALLE, NUMEROEXTERIOR, NUMERO O LETRA INTERIOR, COLONIA O LOCALIDAD: CODIGO POSTAL

DELEGACION POLITICA O MUNICIPIO, ENTIDAD FEDERATIVA TELEFONO (S): NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (SOLO SI EL INTERESADONO REALIZA EL TRAMITE)

2.- SOLICITUD DE DICTAMEN DEFINITIVO
ANEXAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACION:
PROGRAMA DE CAPACIDAD Y SUFICIENCIA ACTUALIZADO
PROGRAMA DE CONTROL DE LA UTILIZACION DE LOSSERVICIOS MEDICOS
HH COPIA DEL ESCRITO LIBRE CON SELLO DE RECIBIDO DEL TRAMITE DE RATIFICACION DEL CONTRALOR MEDICO
CERTIFICACION DE LOS PRESTADORES
PLANES DE SALUD

LUGAR YFECHA
FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

EL FORMATO SE PRESENTA EN ORIGINAL, EN CASO QUE EL INTERESADO REQUIERA COPIA, DEBERÁ ANEXARLA PARA EL ACUSE CORRESPONDIENTE.


INSTRUCTIVO DELLENADO

CONCEPTO DEBERA ANOTAR

1.- DATOS DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

Nombre Nombre completo sinabreviaturas bajo el que se encuentra registrado ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.
R.F.C. El registro federal de contribuyentes bajo el cual es registrado el propietario, representantelegal, o promovente ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Publico.
CURP Clave Unica de Registro de Población bajo el cual esta registrado el propietario o representante Legal.
Domicilio, calle,...