Secretaria

SOLICITUD A LA PÓLIZA DE SEGURO DE AUTO PARA EMPLEADOS DEL DIF DE GUADALARAJARA
PARA EFECTUAR LA RECLAMACIÓN EN CASO DE PÉRDIDA TOTAL O ROBO, LA PÓLIZA DE SEGURO Y LA FACTURA DEBEN ESTAR AL MISMONOMBRE.

BENEFICIARIO (A NOMBRE DE QUIEN ESTÁ EL CARRO) O BENEFICIARIO PREFERENTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

PARENTESCO R.F.C. (COMPLETO)

NO. DE EMPLEADO

DATOS DEL EMPLEADOAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE R.F.C. (COMPLETO) CATEGORIA, CARGO O PUESTO COLONIA TELÉFONO DE OFICINA CON EXT. FAX

DEPENDENCIA Y DEPARTAMENTO EN QUE TRABAJA DOMICILIO PARTICULAR MUNICIPIOC.P. TELÉFONO PARTICULAR

CORREO ELECTRONICO:

DATOS

DEL

VEHÍCULO

FAVOR DE ANOTAR LOS DATOS COMO VIENEN EN LA FACTURA DE ORIGEN LOS VEHICULOS LEGALIZADOS REQUIEREN INFORMACIÓN ADICIONAL,FAVOR DE PEDIR INFORMES MARCA LINEA - VERSION - SUB-MARCA MODELO NO. SERIE NO. MOTOR AUT SI NO AIRE ACONDICIONADO: EQUIPO: EQUIPADO TIPO DE MOVIMIENTO ALTA BAJA CAMBIO TÍPICO AMPLIA

PLACASTRANSMISIÓN STD

NO. DE PUERTAS: AUSTERO COBERTURA SOLICITADA LIMITADA RC

NO SE ASEGURAN PICK UPS O AUTOS UTILIZADOS COMO VEHÍCULOS DE CARGA. LAS ADAPTACIONES, CONVERSIONES O CUALQUIER ACCESORIO NO SEINCLUYEN EN EL SEGURO, SI DESEA CUBRIRLOS, FAVOR DE PEDIR INFORMES. ESTA SOLICITUD NO GARANTIZA LA ACEPTACIÓN DEL RIESGO, AÚN CUANDO EL EMPLEADO RECIBA EL NÚMERO DE FOLIO PROVISIONAL. LA COMPAÑÍA SERESERVA EL DERECHO DE ACEPTAR O NO DICHA SOLICITUD. EN CASO DE PÉRDIDA TOTAL O ROBO, ES NECESARIO CONTAR CON LA FACTURA DE ORIGEN QUE TENGA LA LEYENDA "AUTO NUEVO" O CON LA FACTURA ACTUAL Y UNA COPIADE LA FACTURA DE ORIGEN POR ESTE CONDUCTO DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE ME DESCUENTEN POR NÓMINA LA CANTIDAD NECESARIA PARA CUBRIR EL SEGURO DEL AUTOMÓVIL ANTES DESCRITO.

Guadalajara, Jal.,

dede

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FIRMA DEL EMPLEADO

ES NECESARIO CONTAR CON LA LICENCIA APROPIADA EN CASO DE SINIESTRO

Seguros y Fianzas

GMB

PARA ALTAS, FAVOR DE ENVIAR POR...