Sedación y Bloqueo Neuromuscular En El Paciente Ventilado

Sedación y Bloqueo Neuromuscular en el Paciente Ventilado
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Introducción
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) presentan un ambiente de permanente movimiento, están sobrecargadas de ruidos de diverso origen y se viven situaciones emocionales intensas que producen una carga de estrés considerable tanto a los pacientes como también al personal que ahí labora. El paciente en ventilador esespecialmente sensible en su función psíquica y orgánica bajo estas circunstancias. Hoy día, sabemos que la ventilación mecánica (VM) influye en la evolución y el pronóstico de los pacientes con falla respiratoria y la disminución del trabajo ventilatorio es uno de los objetivos básicos de ésta. De este modo, la sedación es un tema básico y fundamental en el manejo ventilatorio del paciente,tanto aquel con escaso compromiso pulmonar, p.e. pacientes postoperados, como aquellos con falla respiratoria catastrófica que requieren sedación profunda y relajación neuromuscular para poder ser oxigenados en forma adecuada. Si bien es difícil aseverar que la sedación influye directamente en la morbimortalidad, si puede hacerlo en los costos y estadía hospitalaria.
 
Errores frecuentes en sedaciónEs difícil comenzar este capítulo hablando de los problemas o defectos de la sedación, pero creo que existe tal desconocimiento y temores no fundados en este tema, que es importante partir por tomar conciencia de éstos. Uno de los errores que más frecuentemente he observado en diferentes UCI, incluída la propia, es el paciente con una sedación o analgesia inadecuada o insuficiente a susituación. El paciente ventilado está angustiado por el dolor y por el resultado vital de la pancreatoduodenectomía a que acaba de ser sometido, le molesta el tubo en la garganta, o está aterrado pues la última aspiración que le hicieron reveló gran cantidad de sangre y hubo de venir el médico corriendo. En todos estos casos, dosis pequeñas de opiáceos pudieran ser beneficiosas sin mayores consecuenciaspara su pronta extubación. Es cierto que muchas veces una explicación adecuada y tranquila al paciente basta para estos propósitos, pero ésta no siempre está disponible o no es efectiva si hay una causa orgánica que la motiva. Sin duda, una mayor educación en opiáceos y relajantes en los programas actuales de Medicina Interna, de donde provienen la mayoría de los Intensivistas en Chile, esfundamental para mejorar estos aspectos.
Más apremiante aún me parece el concepto de trabajo respiratorio que es débilmente manejado por el personal que labora en las UCI. Uno de los objetivos básicos del soporte ventilatorio es reducir el trabajo ventilatorio y permitir el reposo y la recuperación del pulmón dañado. A las puertas del siglo XXI, con una generación de ventiladores tan versátiles como nuncasoñamos, no es infrecuente ver pacientes totalmente desacoplados del ventilador, con una sedación inoperante y un trabajo ventilatorio tremendamente aumentado. Lo imperdonable es que basta observar los movimientos de la musculatura ventilatoria del paciente y las curvas de presión y flujo en el ventilador para evaluar el trabajo ventilatorio del paciente y hacer los cambios adecuados. El recienteestudio de la NIH comentado en el capítulo sobre VM en el sindrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de sedación o el uso de relajantes musculares (RM) cuando la presión en la vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando un gran trabajo ventilatorio por parte del paciente.
El caso opuesto, pero no menosimportante, es la sedación excesiva que puede prolongar la estadía y los costos paciente en VM. En este sentido, al igual que la mayoría de las terapias, la sedación debe ser monitorizada y debe buscarse metas a lograr según la patología y gravedad del paciente. Varias escalas han sido utilizadas, siendo la de Ramsay la más usada en ensayos clínicos de drogas. En nuestra rutina y por su simplicidad,...