Sedacion y relajacion

Los pacientes conectados a asistencia respiratoria mecánica (ARM) suelen experimentar ansiedad, miedo y dolor. Estos síntomas pueden influir en la capacidad de tolerar la ventilación mecánica debido al desarrollo de patrones respiratorios asincrónicos con el respirador, aumento del consumo de O2 y de la producción de CO2, inestabilidad hemodinámica, hipoxemia, alteraciones en la ventilaciónpulmonar, etc. Es por eso que diferentes esquemas terapéuticos dirigidos a mejorar el confort de los pacientes ventilados, calmar su ansiedad y controlar su respuesta ventilatoria se han convertido en una práctica habitual en las unidades críticas. Lamentablemente la sistematización de éstos esquemas no ha sido uniforme encontrándose esquemas muy disímiles y a menudo erróneos o insuficientes.
Lainvestigación en este terreno no ha proporcionado hasta ahora trabajos clínicos que se consideren como definitorios para establecer un esquema uniforme aceptado por la mayoría de los intensivistas. En los últimos años reuniones de consenso y algunos trabajos publicados1'2i3han colaborado en mejorar la evidencia necesaria para realizar recomendaciones que pudieran servir como base para las indicacionesdel médico en su actividad diaria.
No todos los pacientes ventilados requerirán de todas o alguna de estas indicaciones. Por ejemplo, los pacientes neuromusculares (Ej.: Síndrome de Guillain-Barré) necesitarán solo sedación profunda para la maniobra de intubación traqueal. Luego se implementará una sedación diurna leve en el caso de comprobar ansiedad en el paciente y sedación nocturna paraasegurar el sueño.
En el otro extremo, un paciente con distrés respiratorio severo necesitará probablemente dosis máximas de las tres drogas, a saber, analgésicos, sedantes y relajantes musculares.
Evidentemente en el centro del tema "Sedación, analgesia y relajación" se sitúa el concepto que podríamos referir como "Lucha del paciente con el respirador". En el tema "lucha" existen dos aspectosfundamentales, por un lado el confort del paciente, y por el otro, el daño que la ARM pueda causar cuando el paciente no está correctamente adaptado.
El paciente que lucha con el respirador
Este término se usa frecuentemente para describir la presencia de agitación, dificultad respiratoria y competencia, en un paciente en ARM. Si bien es posible que la lucha se establezca sólo inmediatamente despuésde la intubación e iniciación de la asistencia mecánica, su persistencia o apa-
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rición posterior es un hecho frecuente y no deseable y puede indicar complicaciones potencialmente serias.
Existe un número apreciable de complicaciones que pueden expresarse, entre otras manifestaciones como lucha con el respirador. La lucha con el respirador puede establecerse en forma súbita e inesperada (p.Ej.: neumotorax) pero en la mayoría de los casos hay un estado previo no reconocido que conduce a esta dramática situación. La observación clínica frecuente y el monitoreo de las variables fisiológicas que se generan a partir de la interacción paciente-respirador (Ej.: presión en la vía aérea, volumen, flujo, frecuencia respiratoria, compliance dinámica y estática) son algunos de los elementos quepueden detectar el inicio de potenciales complicaciones.
La lucha con el respirador genera un círculo de complicaciones. Se puede producir acidosis respiratoria y metabólica como resultado de hipoventilación, aumento en la producción de C02 y generación de acidosis intracelular. Alternativamente puede haber hipocapnia por hiperventilación. La hipoxemia se produce debido a que el intercambio gaseosose deteriora como resultado de la asincronía entre el paciente y el respirador; el aumento de la presión ¡ntratorácica disminuye el retorno venoso y el volumen minuto circulatorio. El consumo de O2 aumenta por el aumento de la actividad de los músculos esqueléticos y respiratorios que generan ahora un trabajo inútil, que causa a su vez hipoxemia hipercapnia y acidosis metabólica.
Es necesario...