Seguimuiento De Caso

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Universidad Politécnica Territorial del Norte de Monagas
“Ludovico Silva”
Barcelona_ Edo_ Anzoátegui
Misión sucre.






Caso Clínico






Facilitador: Bachiller:
Lcdo. Victor ItriagoBulos Yairiana C.I.: 24.392.411








Barcelona, julio 2015.
Tabla de contenido

Introducción
Objetivo general y específico
Parte I Fisiopatología
Signos y síntomas
Consecuencias
Tratamiento general
Exámenes complementario
ParteII Historia de enfermería
Resumen de historia de enfermería
Diagnostico medico actual
Proceso de atención de enfermería
Examen físico
Necesidades y/o problemas jerarquizados
Plan de atención de enfermería
Conclusión
Recomendaciones
Referencias Bibliográficas
Anexos











Introducción















Objetivos
Objetivo General:

Aplicar el Proceso deatención enfermería (P.A.E) a un paciente con gonartrosis severa en su domicilio, ubicado en Boyacá V, Barcelona, Estado Anzoátegui.

Objetivos Específicos:

Identificar las necesidades del paciente a través de las etapas de la valoración.
Determinar las diferentes acciones de enfermería
Diseñar planes de atención de enfermería a un paciente encamado.
Ejecutar las acciones de enfermería,planificadas.
Evaluar los resultados para verificar si se han logrado los objetivos establecidos.


HISTORIA DE ENFERMERÍA

Resumen de enfermería

Se trata de adulto mayor discapacitado con necesidades de cuidados diarios asistidos, domiciliado en sector Boyacá V en compañía de sus familiares, con un diagnóstico médico de gonartrosis severa desde hace cinco (5) años.

Diagnostico medico actual:Gonartrosis severa

Datos de la identificación
Nombre y apellido: C. M
Lugar de nacimiento: Barcelona
Fecha de nacimiento: 01-01-1922 Edad: 92 años Estado Civil: Viuda
Dirección: Vda 16, Sector 1. Casa #35 Boyaca V, Bna, Edo - Anzoategui
Grado De Instrucción: Sin Estudios
Ocupación: Costurera (antes de discapacidad)
EXAMEN FÍSICO

Cabeza: Inspección: cabello canoso sin presencia de seborrea,Simétrica, sin lesiones ni protuberancias al tacto.
Cara: inspección: simetría normal, sin lesiones: palpación: sensible al tacto sin presencia de protuberancias. Sensibilidad: indemne
Ojos: Inspección: De color pardo. Parpados caídos. Con secreciones. Palpación: Sensibilidad: indemne
Agudeza visual: Presbicia
Oídos: Inspección: Sin secreción, ni lesiones aparentes.
Audición: Problemas en el oídoderecho
Nariz: Sin secreciones. Simétrica. Tabique central.
Boca: Ausencia de dientes. Cuello simétrico con movimientos conservados
Tórax: anterior - posterior (pulmonar): Hiperexpansible, simétrico. Percusión: ruido mate. Auscultación: sibilantes.
Cardiovascular: Llenado capilar en tres (3) segundos. Frecuencia cardiaca: 98 pulsaciones por minuto
Mamas: Inspección: Pequeñas, asimétricas, sinsecreción, Palpación: sensible al tacto, Sensibilidad: indemne
Abdomen: Inspección: Simétrico. Tonalidad blanda sin presencia de masa. Ruidos hidroaéreos al percutir. Expansible.
Genitales: Sin secreción
Miembros superiores: Inspección Simétricos. Rígidos.
Miembros inferiores: asimétricos, perdida de pigmentación, poca movilidad.
Exploración (Signos Vitales)
Pulso: 71 x min Respiración: 20x min
Presión arterial: Sistólica: 130/80 mm/Hg Peso: 52 kg Talla: 1.55 mts.

PATRONES FUNCIONALES
- Patrón 1: Percepción de la salud: al preguntar, reconoce su discapacidad y enfermedades, sin embargo “no pone cuidado” en ellas. La responsable se hace cargo de cumplirle tratamiento vía oral (complejo B y coraspirina).
- Patrón 2: Nutricional – Metabólico: la alimentación...