seguridad del paciente

Seguridad del paciente. Documento básico
Revisión (2011)
Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)
Comité Científico
Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente
E. E. Moreno Campoy, F. J. Mérida de la Torre, A. Buño Soto, M. Caballero Ruiz, M. A. Cuadrado Cenzual,
A. Fernández Nogueira, A.M. García Raja, M. Ibarz Escuer, L. Vázquez Mourínfranciscoj.merida.sspa@juntadeandalucia.es

ÍNDICE
1. Introducción
2. Objeto y campo de aplicación
3. Terminología básica
4. La seguridad del paciente en el proceso de laboratorio clínico
5. Cultura de seguridad del paciente
6. El papel del laboratorio clínico en la seguridad del paciente
7. Bibliografía

1. INTRODUCCIÓN
La Seguridad del Paciente comenzó a tomar relevancia cuando en
1999 el Instituto deMedicina (IOM) de la Academia Nacional de
Ciencias de los Estados Unidos publicó el informe “To Err is Human”
en el que según las estadísticas, cada año en Estados Unidos, los
errores médicos ocasionaban la muerte de hasta 98.000 pacientes,
cifra superior a la de las muertes por accidentes de tráfico, cáncer
de mama o SIDA (1). A las consecuencias directas en la asistencia
sanitaria se sumanotras repercusiones entre las que destacan las
de tipo social y económico (2).
Los grandes adelantos en la tecnología y el conocimiento desarrollado en las últimas décadas han generado un sistema de salud
de enorme complejidad. Esta complejidad entraña numerosos
riesgos potenciales inherentes al sistema que, al combinarse con
la variabilidad de procedimientos y la actuación humana, puedenprovocar que los pacientes finalmente se vean afectados a pesar de
los cuidados y dedicación de los profesionales (3,4).
Por ello, la Seguridad del Paciente se considera un aspecto clave
de las políticas de calidad de los sistemas de salud y por tanto, debe
ser tratado como un principio esencial. Esta recomendación ha sido
avalada por diferentes organismos (5-10), como la Organización
Mundial dela Salud (OMS), la Joint Commission (JC), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Comité Europeo de
Sanidad del Consejo de Europa
En España, al igual que en el resto de países, la preocupación
por la Seguridad del Paciente se pone claramente de manifiesto en

el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (11). A nivel
de las diferentes Comunidades Autónomas, esta inquietudqueda
igualmente reflejada en los diferentes planes de Calidad y estrategias
específicas para la Seguridad del Paciente (12,13).
Los últimos estudios e investigaciones evidencian el impacto que
los eventos adversos (EA) tienen sobre la morbilidad y la mortalidad,
apareciendo un amplio arsenal de problemas relacionados con la
seguridad en todos los ámbitos de atención. Esto se ha puesto demanifiesto en los dos grandes estudios epidemiológicos realizados
en nuestro país, el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a
la Hospitalización (ENEAs) (2) y el Estudio de Eventos Adversos
en Atención Primaria (APEAs) (14).

2. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN
En este documento se presentan las ideas esenciales y conceptos
básicos con el propósito de de generar cultura de Seguridad delPaciente en el Laboratorio Clínico, sensibilizar y concienciar a los
profesionales y fomentar el abordaje de mejoras para Seguridad del
Paciente en este ámbito.

3. TERMINOLOGÍA BÁSICA
Para mejorar la Seguridad del Paciente es necesario poner
de manifiesto los riesgos, prevenir los eventos adversos y
mitigar sus efectos cuando se producen. Para conseguir esto
se requiere más capacidad paraaprender de los errores. Esta
capacidad se adquiere fomentando su notificación y realizando
una investigación competente de los incidentes y un intercambio responsable de datos y para ello es importante tener una
terminología común.
Existe un gran número de conceptos relacionados con la Seguridad del Paciente (15,16), sin embargo para este documento se han
seleccionado aquellos términos...