Seguridad Del Paciente

Curso virtual de introducción a la Investigación en Seguridad del Paciente

Sesión 1 ¿Qué es Seguridad del Paciente?
Carlos Aibar Remón MD Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Universidad de Zaragoza (España).

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Objetivos del curso Describir los conceptos fundamentales relacionados con la seguridad delpaciente Explorar áreas, prioridades y métodos de investigación en relación con el contexto social, cultural y económico

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Índice
1) Introducción: ¿de qué vamos a hablar? 2) Conceptos básicos
■ A propósito de un caso

3) Problemas de seguridad del paciente

4) Retos y enfoques de la investigación en seguridad del paciente
5) Conclusiones

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1. ¿De qué vamos a hablar?:

4Algunas cuestiones sobre el tema (1)

Un error es el incumplimiento deliberado y sistemático de las normas y reglas de la atención sanitaria:
a.Verdadero b.Falso

¿Cuáles de los siguientes factores facilitan la aparición de errores por omisión o por comisión?:
a.Recurrir a la memoria b.Procedimientos de trabajo no normalizados c.Sobrecarga de trabajo d.Todos los anteriores

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Algunascuestiones sobre el tema (2)
El daño sufrido por un paciente como consecuencia de la atención recibida se denomina:
a.Negligencia b.Malapraxis c.Incidente relacionado con la seguridad del paciente d.Evento adverso

¿ La primera etapa del ciclo de investigación sobre seguridad del paciente es?:
a.La medición del daño b.El análisis de los factores contribuyentes c. La evaluación de laefectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora d.Cuando desea comprobar las razones del por qué no funciona una solución e.Ninguna de las anteriores

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Errores en la atención sanitaria: ¿ocurren?
• Una enfermera administra a un paciente una dosis 4 veces superior a la indicada de metrotrexate. El paciente falleció. Una paciente con fractura de cadera es intervenida de la caderaopuesta. Posteriormente es reintervenida de la cadera fracturada Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la indicada. El paciente entra en shock, las maniobras de resucitación consiguen que sobreviva pero con graves secuelas cerebrales.

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1. Conceptos básicos

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Algunos conceptos importantes (1)
Error:
■ Es el hecho de no llevar a cabo una acciónprevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto.

■ Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión).
■ ya sea en la fase de planificación o en la de ejecución.

Infracción/incumplimiento:
■ Desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos
Errores e infracciones aumentan el riesgo deaparición de incidentes y eventos adversos

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Algunos conceptos importantes (2)
Seguridad del paciente:
■ Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.

Daño asociado a la atención sanitaria:
■ Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una enfermedad olesión subyacente.
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009 http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

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Algunos conceptos importantes (3)
Incidente relacionado con la seguridad del paciente
Evento o circunstancia que ha ocasionado opodría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.

Cuasi incidente: no alcanza al paciente. Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable. Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009...