seguridad del paciente

SEGURIDAD DEL PACIENTE: ASPECTOS GENERALES Y
CONCEPTOS BÁSICOS

MARÍA TATIANA ESPINAL GARCÍA
LUZ MARÍA YEPES GIL
LUIS FERNANDO GARCÍA GÓMEZ

UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA

MEDELLÍN
2010

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SEGURIDAD DEL PACIENTE: ASPECTOS GENERALES Y
CONCEPTOS BÁSICOS

POR:

MARÍA TATIANA ESPINAL GARCÍA
LUZ MARÍA YEPES GIL
LUIS FERNANDO GARCÍA GÓMEZ

Propuesta de monografía para optar al título deESPECIALISTA EN AUDITORÍA EN SALUD

Asesor
ANABELLE ARBELAEZ VELEZ

UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA

POSTGRADO EN AUDITORÍA EN SALUD GRUPO 49
MEDELLÍN
2010

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TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ............................................................................................... 10
INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 11OBJETIVOS............................................................................................. 13
1. DEFINICIÓN ........................................................................................ 14
2. HISTORIA ............................................................................................ 16
3. ACTUALIDAD...................................................................................... 20
3.1. APROXIMACIÓN AL PROBLEMA.................................................... 20
3.2 DEFINICIONES DE EVENTO ADVERSO ......................................... 22
3.2.1. ESTADOS UNIDOS ....................................................................... 22
3.2.2. REINO UNIDO ............................................................................... 23
3.2.3. AUSTRALIA................................................................................... 23
3.2.4. CANADÁ ........................................................................................ 23
3.2.5. NUEVA ZELANDA ......................................................................... 23
3.2.6. ESPAÑA ........................................................................................ 24
3.2.7.COLOMBIA .................................................................................... 24
3.3. LAS BARRERAS DE SEGURIDAD .................................................. 25
3.4. HACIA UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.............. 25
3.4.1. SISTEMAS DE REGISTRO ........................................................... 26

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3.4.2. ANÁLISIS DE LOS PROCESOS................................................... 26
3.4.3. PARTICIPACIÓN DE LOS PACIENTES........................................ 27
4. LA ALIANZA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ....................... 28
4.1. ÁREAS DE TRABAJO ...................................................................... 28
4.2. PROPÓSITOS Y ACTIVIDADES DE LA ALIANZA........................... 29
4.2.1. SEGURIDAD PARA EL PACIENTE EN TODO ELMUNDO.......... 29
4.2.2 PACIENTES POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE .................... 30
4.2.3. TAXONOMÍA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ..................... 30
4.2.4. INVESTIGACIÓN PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.......... 38
4.2.5. SOLUCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE .............. 41
4.2.5.1. MEDICAMENTOS DE ASPECTO O NOMBRES PARECIDOS.. 42
4.2.5.2. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES............................................ 44
4.2.5.3. COMUNICACIÓN DURANTE EL TRASPASO DE PACIENTES 45
4.2.5.4. LAS CUATRO “C” EN CIRUGÍA ................................................. 47
4.2.5.5. CONTROL DE LAS SOLUCIONES CONCENTRADAS DE
ELECTROLITOS...................................................................................... 48
4.2.5.6. ASEGURAR LA PRECISIÓN DE LA MEDICACIÓN EN LAS
TRANSICIONESASISTENCIALES ......................................................... 48
4.2.5.7. EVITAR LOS ERRORES DE CONEXIÓN DE CATÉTERES Y
TUBOS .................................................................................................... 49
4.2.5.8. USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DE INYECCIÓN.. 50

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4.2.5.9. MEJORAR LA HIGIENE DE LAS MANOS PARA PREVENIR LAS
INFECCIONES ASOCIADAS A LA...