Seguridad Del Paciente

Curso: Nuevos Enfoques para el Control y Prevención de Infecciones
Intrahospitalarias, Salud Laboral y Bioseguridad

Control de IAAS, Seguridad del
Paciente y Cultura de Seguridad

Harrison Sandoval Castillo
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Seguridad del Paciente

Cultura de Seguridad
Patrón integrado de comportamiento individual y de la
organización, basado en creencias y valores compartidos, que
busca continuamente reduciral mínimo el daño que podría
sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de
prestación de atención (1)

Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms
related to patient and medication safety – approved terms. Council of Europe. 2005

2

Beneficios de una Cultura de Seguridad Fuerte

1

2

3

Disminuye la ocurrencia y
Impacto positivo en elgravedad de los EA
funcionamiento institucional
4

Reduce los costes
extrahospitalarios

5

Aumenta la moral del
Aumenta la confianza de la
personal
población e imagen institucional
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Seguridad del Paciente

Error
Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se
pretendía, o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden
manifestarse al hacer algo erróneo (error por acción) o al nohacer lo correcto (error por omisión), ya sea en la fase de
planificación o en la ejecución.
Fuente: Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1. 2010

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Seguridad del Paciente

Casi Evento Adverso

Situación en la cual la actividad asistencial se ejecuta con error, pero por
el azar o la acción de una medidad de barrera, no se ocasiona un eventoadverso.

Fuente: Sergio Luengas Amaya. MD Asesor Senior, Centro de Gestión Hospitalaria

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Seguridad del Paciente

Evento Adverso

Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por la
intervención asistencial, no por la patología de base.

Fuente: AMSP/OPS International Clasification for Patient Safety (CISP) v 1.1. 2008

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Seguridad del Paciente

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Seguridad del Paciente

EventoCentinela

Es un daño al paciente que se considera inadmisible y que por lo regular
es infrecuente, de manifiesta gravedad y que amerita un análisis
inmediato.
Fuente: Joint Commission International. 2011

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Ejemplos de Eventos Centinela
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Fallecimiento inesperado
Suicidio de un paciente
Fallecimiento de un RN a término
Muerte materna
Muerte de un paciente en sala de
espera deUrgencias
Pérdida de función permanente no
relacionada con la evolución de un
paciente
Intervención quirúrgica en un paciente
o en una localización equivocada
Reacción hemolítica post-transfusional
Olvido de material en una cirugía

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Dosis excesiva de radioterapia.
Retraso en un tratamiento vital
Caída de paciente con lesión
Error grave de medicación
EA relacionado con laanestesia
Shock anafiláctico en un paciente
ingresado
Violación o maltrato sexual
Confusión de la documentación de
un paciente en quirófano o en
pruebas diagnósticas de riesgo.
Informe anatomopatológico
equivocado.
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Causas de un Evento Adverso

Modelo de Reason (Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-770.)

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Modelo de Causalidad

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Análisis de Causalidad

Análisis Causa-Raíz
delos porque?

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El ser humano como causa de error

Los psicólogos cognitivos han estudiado por muchos años
porque las personas nos equivocamos. Sucede que el
funcionamiento normal del cerebro es automático, rápido y sin
esfuerzo. El estado de vigilia amerita mayor gasto.

Los errores pueden darse por:
- Errores de pensamiento automático
- Pensamientos asociados rápidamente sin sopesar lavariabilidad
- Disposición cognitiva a responder por memoria y confianza
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EJEMPLO 1

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EJEMPLO 2

S1 3ST4S L3Y3ND0 3ST0 3S
P0RQV3 TV C3R3BR0 3S C4P4Z
D3 PR0C3S4RL0 S1N 3SFV3RZ0

15

EJEMPLO 2

DO

MINA

HI

CINA

16

EJEMPLO 3

YEMO

YEMO

YEMO

YEMO

YEMO
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VERDAD 1:

Los errores no se previenen diciéndole a la gente
que esté mas atenta, que se esfuerce mas o que
trabaje mas duro.

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