SEGURIDAD EN LA ASISTENCIA MEDICA

e1
Algunos agujeros
debidos a fallos activos

Riesgos

David W. Bates

SEGURIDAD DE LA ASISTENCIA MÉDICA
Teoría de la seguridad La teoría de la seguridad señala claramente que las
personas cometen errores continuamente. Piense en conducir desde el hospital hasta la casa; tiene la intención de comprar un litro de leche en el trayecto,
pero se encuentra entrando en la autopista sin darse cuenta decómo ha llegado hasta allí. Todos usamos conductas semiautomáticas de bajo nivel para
muchas de nuestras actividades de la vida diaria; este tipo de error es llamado
“lapsus”. Durante la asistencia a menudo se producen lapsus, como cuando se
pretende escribir una receta pero se olvida hacerlo porque es necesario completar primero otra acción. Por el contrario, “equivocaciones” son errores de unnivel más elevado que se producen en situaciones nuevas o no estereotípicas,
en las que se están tomando decisiones conscientes. Un ejemplo sería dosificar
un medicamento de manera distinta a la que el médico está familiarizado. Las
estrategias para evitar lapsus y equivocaciones suelen ser diferentes.
Otra teoría relacionada con los errores es la teoría de los factores humanos,
que describe cómose realizan las actividades y ofrece diversas perspectivas
sobre cómo hacerlas más seguras y más fiables.
La teoría de sistemas propone que la mayoría de los accidentes se produce
como resultado de una serie de pequeños fallos, que casualmente se alinean
en un caso concreto de manera que puede producirse un accidente (fig. e1-1).
También propone que, en una industria como la asistencia médica,la mayoría
de las personas intenta hacer lo correcto (p. ej., prestar una asistencia segura)
y que la mayor parte de los accidentes puede considerarse resultado de defectos de los sistemas. Asimismo, los sistemas deben diseñarse para disminuir la
probabilidad de los errores y para identificar los que, de manera inevitable,
habrán de producirse.
Factores que aumentan la probabilidad de erroresVarios factores ubicuos en
los sistemas de asistencia médica, como fatiga, estrés, interrupciones, complejidad y transiciones, pueden aumentar la probabilidad de errores. Están claros
los efectos de la fatiga en otras industrias, pero sus efectos en la asistencia
médica resultaron más controvertidos en fecha reciente. Por ejemplo, la tasa
de accidentes en conductores de camión aumenta de maneraespectacular si
trabajan más de un determinado número de horas a la semana y, en especial,
en turnos prolongados. Un reciente estudio de médicos residentes de la unidad de cuidados intensivos demostró que tenían una posibilidad de cometer
errores un tercio superior si trabajaban en un turno de 24 h que si el programa
de trabajo les permitía dormir 8 h la noche anterior. El American College of
GraduateMedical Education (ACGME) se ha sentido impulsado a tratar esta
cuestión poniendo en marcha la semana laboral de 80 h. Aunque es un avance,
no hace frente a la causa más importante de errores debidos a la fatiga, esto es,
los turnos prolongados. Los niveles elevados de estrés y el volumen de trabajo
también aumentan las tasas de errores. Por consiguiente, en situaciones de
altísima presión, comolos paros cardiacos, es más probable que se produzcan

Otros agujeros debidos
a condiciones latentes
(“patógenos” residentes)
Pérdidas
Capas sucesivas de defensas, barreras y salvaguardas

FIGURA e1-1. Diagrama del “queso suizo”. Reason ha sostenido que la mayor
parte de los accidentes se producen cuando una serie de “fallos latentes” se alinean
en un sistema en un momento determinado y provocanun accidente. En el caso
de una caída, ejemplos de fallas latentes podrían ser que la unidad estaba más
ocupada que de costumbre ese día y que el suelo estaba mojado. (Adaptada de J
Reason: Human error: Models and management. BMJ 320:768-770, 2000; con permiso.)

errores. En estos contextos pueden ser útiles estrategias como el uso de protocolos, al igual que sólo reconocer que la situación es...