Seguridad social

TERMINOS DE REFERENCIA Sistema de Administración de Riesgos de las EPS Modelo de implementación y criterios mínimos de cumplimiento

ANEXO 1

INTRODUCCION Para información de las firmas participantes se incluye un primer capitulo de antecedentes de las funciones que deben cumplir las EPS dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, marco en el cual los proponentes deben brindar suasesoría. 1. FUNCIONES DE LAS EPS Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las EPS tienen funciones delegadas por el Estado y otras propias de su papel de asegurador. 1. Por delegación del Estado - Recaudar cotizaciones - Pagar las licencias de maternidad - Pagar contenidos No POS (vía tutelas y CTC) 2. Propias (funciones de aseguramiento) - Administrar la afiliación - Cubrir lasincapacidades por enfermedad general - Cubrir el POS de sus afiliados, para lo cual: • Administran el riesgo de salud • Organizan la red de servicios • Gestionan el costo de salud

1.1.

FUNCIONES DELEGADAS POR EL ESTADO A LAS EPS

Las funciones que deben asumir las EPS por delegación del Estado son las siguientes: a) Recaudar cotizaciones b) Pagar las licencias de maternidad y paternidad c)Pagar contenidos No POS (vía tutelas y CTC) Estas funciones, si bien son delegadas por el Estado, son claves en la operación de las EPS porque de ellas depende la captación de los ingresos tanto de la prima de aseguramiento que les corresponde para la prestación de los servicios de salud (POS) y para el pago del subsidio de incapacidades por enfermedad general, como para el reembolso de losgastos por licencias de maternidad y paternidad y servicios NO POS que hace la EPS en nombre del Estado, a quien corresponde garantizar éstas prestaciones a los afiliados al Régimen Contributivo.

1.1.1. Recaudo de cotizaciones

TERMINOS DE REFERENCIA Sistema de Administración de Riesgos de las EPS Modelo de implementación y criterios mínimos de cumplimiento

Los trabajadores afiliados alRégimen Contributivo de Seguridad Social en Salud deben cotizar el 12.5% de los ingresos percibidos en el mes anterior al pago, que constituyen la base de liquidación de la contribución para la financiación del Sistema1. Este pago se debe hacer a la EPS a la cual está afiliado el trabajador, previo el diligenciamiento de un formulario de autoliquidación, que hoy hace la mayoría de los trabajadores, através de su aportante, por Internet. Una vez recibido el pago, la EPS debe realizar un proceso de identificación y validación de la información del pago y de las novedades que allí se reportan (ingreso o retiro de una relación laboral, entre otras novedades) para verificar que el afiliado le corresponde y que el monto de lo pagado es correcto. Teniendo en cuenta que los recursos recaudados son delSistema de Seguridad Sociales Salud, que se administran a través del FOSYGA, la EPS debe enviar mensualmente al administrador de dicho fondo, la información detallada del afiliado cotizante y de su aportante, a través del proceso de la compensación. Con la información del afiliado cotizante, la EPS debe preparar la liquidación de los valores que le corresponde cobrar al FOSYGA por los siguientesconceptos: a) UPC que es la prima de aseguramiento que recibe para el cubrimiento de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud tanto para el trabajador como para su familia. Este valor lo define anualmente el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y varia dependiendo de la edad, el género del afiliado y el sitio de residencia (zonas apartadas o zona gran ciudad). b)UPC de PYP, que es la prima de aseguramiento que recibe para contribuir a la financiación de los programas de promoción y prevención de la salud. c) El porcentaje del ingreso del trabajador destinado a cubrir, cuando se requiera, el pago del subsidio por incapacidad debida a enfermedad general. Este porcentaje corresponde al 0.25% del ingreso base para la liquidación de la cotización. d) El monto...