seguridad social

DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

1.- Prestaciones de urgencia en una ISAPRE

Se entiende por emergeencia o urgencia toda condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital para una persona o secuela funcional grave de no mediar atención médica inmediata. Dicha condición debe ser determinada por medio de un certificado de un médico cirujano de la unidad de urgencia que recibe alpaciente, en todo caso, esta puede ser impugnada por la Isapre.
En el caso que ocurra lo anterior se prohíbe al establecimiento de salud condicionar la atención médica previa cantidad de dinero, cheque u otro instrumento financiero.
Configurada una situación de emergencia y hasta que el paciente se encuentra estabilizado, la Isapre debe cancelar el total de las prestaciones otorgadas. Una vezestabilizado opera la cobertura normal del plan de salud.
El pago que efectúa la Isapre al prestador de salud se considera como un préstamo que esta hace en nombre de su afiliado, el que posteriormente deberá restituir la parte que le corresponda, para lo cual, la Isapre enviará una carta al afiliado indicando lo adeudado y las modalidades de pago, el afiliado dispone de 30 días para objetar dichacarta, en caso contrario se entiende que el afiliado acepta lo adeudado.

2.- Responsabilidad de los prestadores

>>1.- En el caso que el profesional no remita reiteradamente a la Compin los antecedentes médicos que justifican el otorgamiento de la licencia y estos fueron o, o no concurra a la entrevista en forma reiterada e injustificada, se le puede sancionar con multa de hasta 10 UTM y encasos calificados se podrá suspender la venta de talonarios de licencias médicas como la facultad de emitirlas hasta por 15 días.
Las medidas antes indicadas se podrán renovar, mientras se mantenga la conducta del profesional.
>>2.- La Superintendencia de Seguridad Social de oficio o por denuncia de la Seremi de Salud, Compin, Fonasa o Isapre, podrá iniciar una investigación si hay mérito paraello. Se entiende por emisión de licencia médica sin fundamento médico, cuando se otorga una licencia con ausencia de una patología que produzca incapacidad laboral. La investigación se puede extender al empleador y al paciente.
El profesional deberá presentar un informe dentro del plazo 10 días hábiles contados desde la recepción de la notificación. Además, podrá solicitar que se le otorgue unaaudiencia para sus descargos.
Transcurrido el plazo de los 10 días hábiles, con cumplida la fecha de la audiencia, la Superintendencia resolverá.
Las sanciones que se puede aplicar al profesional, según la cantidad de licencias médicas emitidas sin fundamento médico, son las siguientes:
***Multa de hasta 7,5 UTM. Se puede duplicar si se acredita que la emisión de licencia médica sin fundamentoha sido reiterada.
***Suspensión por 30 días de la facultad de otorgar licencia médica y multa de hasta 15 UTM, en caso de reincidencia dentro de tres años.
Si el profesional emite una licencia dentro del período en que se encuentra suspendido, se le aplicará una multa de entre 10 y hasta 80 UTM y deberá reembolsar al organismo que corresponda el subsidio pagado.
Si de la investigación, sedetermina que el profesional ha incurrido en falsedad en el otorgamiento de la licencia, la Superintendencia remitirá los antecedentes al Ministerio Público.
Si el profesional estuviere afecto algún estatuto y participa en el otorgamiento y tramitación de licencia sin fundamento o adultere los documentos que le sirven de base, dará origen a la responsabilidad funcionaria que corresponde.
- Delitosdel Código Penal: Si el profesional fuere condenado por emitir certificación falsa de enfermedad o lesión con el fin de eximir a una persona de algún servicio público o que siendo empleado público y que, por abandono o negligencia inexcusables, diere ocasión a que se efectúe por otra persona la substracción de caudales o efectos públicos o de particulares. En los casos anteriores, al profesional...