seguridad e higiene

FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Profesión/Oficio:
Cargo:
Edad:
Sexo
F

M

Años deantigüedad en el cargo:
Fecha Accidente:



Hora Accidente:
Región:
Local, sucursal o faena:
Área:
Ubicación exacta del accidente:
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
2- DESCRIPCIÓN DELACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea): Cambio de bombilla de luz
(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas)
Lugar específico:
(área de trabajo, dirección,nombre de calle)
Evento: Caida de altura
(tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: Quebradura
(tipo de lesión,herida, golpe, quemadura, etc.)
3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE
Acción Insegura
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona que contribuyó directamente al accidente)
xCondición Insegura
(Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc. contribuyó al accidente)
x


Causas: Operario negligente
Utilizar la escalera sabiendo que le falta unescalon
Escalera con faltante de escalon
Supervisor no vio que le faltaba el escalon.
Normativa de mantenimiento
Procedimiento




Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)Debido al faltante de un escalon de la escalera, el operario de mantenimiento tropezo al descender de la misma con el resultado de una pierna y muñeque fracturadas.




4 – ACCIONES PARAEVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE
Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables que explican el evento deben ser abordadas.
Las accionesdescritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros, modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc....