Seguridad E Higiene

Reporte de accidente de Trabajo

Este documento deberá llenarse por triplicado, presentarse o remitirse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente, al centro nacional de informacióny Estadísticas de Trabajo. De no ser así, se aplicararán las sanciones correspondiente, de acuerdo con las disposiciones legales en vigor.

I.- Identificación de la Empresa
1.- Reg. Fed. DeContribuyentes._____________________________________________________
2.- Nombre, Razón Social o denominación legal__________________________________
3.-Domicilio_____________________________________________________________________
Calle No. Ext. No Int.C.P.
Teléfono ________________________

4.- Entidad federativa, municipio, localidad_____________________________________________
5.- Giro oactividad________________________________________________________________
6.- Centro de trabajo______________________________________________________________
Nombre de la sucursal, Unidad,Planta, Etcétera
7.-_____________________________________________________________________________
Domicilio Código PostalEntidad
_______________________________________________________________
MunicipioLocalidad

8.- Registro patronal del I.M.S.S.____________________


II.- Características del accidentado
9.- Reg. Fed. De contribuyente______________________________________________________10.- Nombre_____________________________________________________________________
Apellidos: paterno materno nombre

11.-...