Seguro Cpt 2

SOLICITUD DE SEGUROS
PARA DEUDORES DE BANCOLOMBIA
INSTRUCCIONES
Le solicitamos contestar en su totalidad todos los espacios sombreados, no dejar espacios en blanco ni llenar con guiones. Si hay correcciones o
enmendaduras, sírvase tramitar nueva solicitud.
El primer beneficiario de los seguros es BANCOLOMBIA.
El seguro de Vida ampara: Muerte (homicidio, suicidio, desaparecimiento) e IncapacidadTotal y Permanente.
- En caso de fallecimiento, SURAMERICANA reconoce el saldo de la deuda hasta 90 días después de la muerte.
- En caso de Incapacidad Total y Permanente, Suramericana reconoce el saldo de la deuda hasta 60 días después de la fecha en que se emita la
certificación de invalidez.
- Las personas aseguradas al cumplir 70 años de edad, serán excluidas del amparo por Incapacidad Total yPermanente, sin necesidad de dar
aviso por escrito al asegurado por parte de SURAMERICANA.
El seguro de Incendio ampara: Incendio, terremoto, explosión, motín, asonada, conmoción civil o popular y huelga, actos mal intencionados de
terceros, granizo, anegación, daños por agua, huracán, vientos fuertes, tifón, ciclón y tornado, impacto de vehículos terrestres, humo, remoción
de escombros, dañoscausados por caída de aeronaves o partes de ella, daños causados por impacto de vehículos propios.

www.suramericana.com

SOLICITUD PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES
SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

Titular
Cotitular

Hipotecario
Libre Inversión
INFORMACIÓN DEL TOMADOR
NIT

Razón Social

890.903.938-8

BANCOLOMBIA S.A.

DATOS PERSONALES
Tipo de IdentificaciónC.C.

C.E.

C.D.

Sexo

Número de Identificación

M

Número de Obligación

Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)

PA.
Estado Civil

F

Porcentaje a asegurar
100%

Soltero(a)

Fecha de Nacimiento AAAAMMDD
Casado(a)

Estatura (cm)

Peso (Kg)

Empresa donde labora (ocupación)

Otro

Ciudad Residencia

Departamento Residencia

Dirección Residencia

Valor Solicitado

Teléfono Residencia(sin indicativo)

Importante: Si alguna respuesta a las preguntas de los datos sobre salud es Si,
o está diligenciado el campo observaciones, entregue al solicitante la
autorización para la práctica de exámenes que obtuvo luego de diligenciar el
simulador que contiene los requisitos, para ser examinados por SURAMERICANA.

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

BANCOLOMBIA S.A. HASTA EL SALDO INSOLUTO DELA DEUDA

NIT

Razón Social

890.903.938-8

DATOS DE BENEFICIARIOS VOLUNTARIOS

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES

DOC. DE IDENTIDAD

%

PARENTESCO

TELÉFONO

DIRECCIÓN

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD

Le solicitamos contestar en su totalidad, no dejar espacios en blanco ni llenarlos con guiones. Si hay correcciones o enmendaduras sírvase validarlas con su firma.
1. ¿Tiene, ha tenido o lehan diagnosticado: enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, arritmias, hipertensión arterial, colesterol o triglicéridos altos(que requiera tratamiento) derrames, isquemia o

trombosis cerebral, epilepsia, enfisema pulmonar, bronquitis crónica, cáncer, leucemia, lupus, tumores malignos, sida o hiv positivo, insuficiencia renal, esclerosis múltiple, artritis reumatoidea, enfermedad de
laglándula tiroides, diabetes, pancreatitis, colitis, hepatitis b o c, cirrosis, retardo mental, trastornos psiquiátricos, parálisis, deformidades corporales, ceguera o sordera total o parcial, sufre(n) de alguna otra
enfermedad(es) o consume(n) drogas estimulantes, ha(n) estado en tratamiento para alcoholismo o drogadicción, presenta en la actualidad enfermedad o pérdida funcional o anatómica dealgún órgano, ha
padecido accidentes que le impidan desempeñarse labores propias de su ocupación?
NO

SI
2. ¿Alguno de los solicitantes es piloto de aeronaves o practica como profesional o aficionado, ocasional o regularmente deportes tales como toreo, automovilismo, motociclismo, vuelo en cometa, paracaidismo,
boxeo, montañismo, vuelo en ultraliviano, planeadores y/o similares, bungee jumping,...