Seguro de Accidentes Personales

CONSENTIMIENTO
SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
Este documento no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras
Número Póliza

Por el presente otorgo mi consentimiento para quedar asegurado en los términos que se estipulan
en las Condiciones Generales de la Póliza, en caso de ser aceptada la propuesta de
aseguramiento.

Eje Central Lázaro Cárdenas 2, 8° Piso
06007, México, D. F.
R.F.C.LSE7406056F6
Tel.: 5130-2800 Fax: 5130-2821
www.latinoseguros.com.mx
Número Certificado

Número SubGrupo

Nombre completo del Proponente y/o Colectividad

Datos del posible Asegurado
Masculino Femenino
Sexo

Apellido Paterno, Materno, Nombre(s)
Fecha de Nacimiento Día / Mes / Año

Edad

Estado Civil

R. F. C. con homoclave(1)

C.U.R.P. (1)

Nombre de la empresa u organización donde trabaja, en caso defiliales
Fecha de Ingreso Día / Mes / Año

Sueldo Mensual

Nacionalidad:

(responder la sección A y D del formato PLD FO-01)

Mexicana

Extranjera

Número de serie de la firma electrónica(1)

Ocupación

Correo electrónico (1)

Categoría dentro de la misma
País de nacimiento
Teléfono donde se pueda localizar

Domicilio del posible Asegurado

Calle

Número (Exterior e Interior)

Código PostalColonia

Ciudad o Población

Delegación o Municipio

Entidad Federativa

Datos Generales
Si
1)

Durante los últimos seis meses ¿ha trabajado en forma activa?
En caso de respuesta negativa indicar causa:
Periodo: desde

No

hasta

Validación de la identificación del posible Asegurado por parte del Agente
Tipo de identificación

Número

Emisor

Nombre de la persona que validó (Apellido Paterno, Materno yNombre(s))

Clave

Regla para determinar la Suma Asegurada

Alta a partir de Día / Mes / Año

Datos de los Beneficiarios
ADVERTENCIA: En el caso de que se desee nombrar como beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los
menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles prevén laforma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no
consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que
se nombra beneficiario al mayor de edad,quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un Contrato de
Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.
Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) / Denominación o Razón Social
Irrevocable
Fecha de Nacimiento o Constitución
Domicilio:
Calle
Delegación o Municipio

Parentesco (para efectos de identificación)Número (Exterior e Interior)
Ciudad o Población

Porcentaje de Suma Asegurada

Código Postal

Si

No

Colonia

Entidad Federativa
0330102-C

Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) / Denominación o Razón Social
Irrevocable
Fecha de Nacimiento o Constitución
Domicilio:

Parentesco (para efectos de identificación)

Calle

Número (Exterior e Interior)

Delegación o Municipio

Porcentaje de Suma AseguradaCódigo Postal

No

Si

Colonia

Ciudad o Población

Entidad Federativa

Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) / Denominación o Razón Social
Irrevocable
Fecha de Nacimiento o Constitución
Domicilio:

Parentesco (para efectos de identificación)

Calle

Número (Exterior e Interior)

Delegación o Municipio

Porcentaje de Suma Asegurada

Código Postal

No

Si

Colonia

Ciudad o Población

EntidadFederativa

Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) / Denominación o Razón Social
Irrevocable
Fecha de Nacimiento o Constitución
Domicilio:

Parentesco (para efectos de identificación)

Calle

Número (Exterior e Interior)

Delegación o Municipio

Porcentaje de Suma Asegurada

Código Postal

Si

No

Colonia

Ciudad o Población

Entidad Federativa

El presente consentimiento, tiene por objeto la expedición...