SEGURO DE SALUD

CONDICIONES TÉCNICAS ESPECIALES Y EXCLUSIONES
DE COBERTURA DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD

1. OBJETO DE LA PÓLIZA
El objeto de la póliza es indemnizar los gastos médicos y hospitalarios incurridos por el trabajador o familiar, como resultado de una enfermedad o accidente amparado por la póliza y ocurrido durante su vigencia. La indemnización por gastos médicos y hospitalarios estásujeta a los límites de cobertura, a todas las exclusiones, restricciones y definiciones enunciadas en el presente anexo.

2. DEFINICIONES
A los efectos de la presente póliza, se entiende por:

BENEFICIARIO: Toda persona que esté protegida por esta póliza, bien sea trabajador, trabajadora o familiar del trabajador o trabajadora.

MÉDICO: Profesional legalmente autorizado e inscrito en el Ministeriodel Poder Popular para la Salud, para ejercer la medicina.

INSTITUCIÓN HOSPITALARIA: Institución legalmente autorizada para mantener instalaciones permanentes de asistencia médica a pacientes internados, que tenga médicos en forma regular y permanente, que suministre en forma continua servicio de enfermería y que primordialmente se dedique a suministrar servicios diagnósticos y terapéuticos paraatención médica y quirúrgica a personas lesionadas o enfermas de modo que no sea una casa o instituto para convalecientes, ancianos, cura de alcohólicos, drogadictos u otros institutos análogos.

ENFERMEDAD: Malestar, desorden o alteración de la salud, que se manifieste durante la vigencia del Póliza.

ACCIDENTE: Acción fortuita, repentina y violenta que ocurra durante el período de vigencia delPóliza, originada por una fuerza o agente externo involuntaria del trabajador o familiar que le ocasione heridas o lesiones corporales y que pueda ser determinada por los médicos de una manera cierta.

EMERGENCIA MÉDICA: La aparición inesperada y repentina de una enfermedad, lesión o lesiones producidas por un accidente acompañada de signos y síntomas serios que requieran de atención médica,prestada inmediatamente, tan pronto como sea posible.

MÉDICAMENTO NECESARIO: Servicios o suministros ordenados y proporcionados por una institución hospitalaria o un médico, con las siguientes características:
- Que sean apropiados al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión consecuencia de un accidente, padecida por el trabajador o familiar.
- Que sean congruentes con las normasprácticas médicas o profesionales aceptadas.
- Que no sean primordialmente para el confort o la conveniencia personal del trabajador o familiar, de su familia o de su médico.
- Que el nivel de servicio o suministro sea el más idóneo que pueda ser proporcionado sin riesgo al trabajador o familiar.

GASTOS RAZONABLES: Se entiende por gastos razonables el promedio de los honorarios cobrados por médicos yclínicas y/u hospitales, o cualquier otro centro que preste sus servicios, dentro de una zona geográfica determinada, por un tratamiento igual o comparable libre de complicaciones y por profesionales de experiencia y calificación similar.
En cuanto a los gastos clínicos y suministros, se entenderá por razonable el promedio cobrado por clínicas, hospitales y proveedores de similares característicasconsiderando las instalaciones, calidad, servicios y equipos disponibles dentro de una misma localidad.
Para el cálculo de los promedios mencionados anteriormente se considerarán como mínimo tres (3) de cada uno de los conceptos involucrados.

GASTOS NO RAZONABLES: Son todos aquellos gastos que, de acuerdo a la definición anterior, no califiquen como gastos razonables, los cuales estarán a cargo deltrabajador o familiar.

GASTOS CUBIERTOS: Son todos aquellos gastos amparados bajo la presente póliza, descritos en el artículo sexto (6) de este condicionado.

GASTOS NO CUBIERTOS: Son aquellos gastos no amparados bajo la presente póliza.
USUAL: Promedio de honorarios cobrados por médicos, hospitales, clínicas u otros proveedores de servicios o suministros médicos-hospitalarios durante el...