Seguro
Páginas: 12 (2828 palabras)
Publicado: 21 de agosto de 2012
Gastos Médicos
Solicitud de Seguro
Fecha
Favor de llenar esta solicitud con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato. No utilice abreviaturas.
Esta solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.
día
mes
año
I. Datos del solicitante titular
1
Apellido paterno
Apellido materno
letras
año
mes
día
R.F.C.
homoclave
(si cuentacon ella)
Nombre(s)
Código cliente (si cuenta con él)
CURP (si cuenta con ella)
Sexo
F
Estado civil
S
C
Ocupación actual
D
V
Nacionalidad (si es distinta a la mexicana)
M
Actividad o giro del negocio donde trabaja
UL
¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del
gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años?
Sí
No
Definircargo:
Correo electrónico (si cuenta con él)
Domicilio particular
Calle
No. exterior
Colonia
No. interior
C.P.
Municipio o delegación
Ciudad o población
Entidad federativa
¿Qué deportes practica?
Estatura y peso
mts.
¿Fuma o
fumó?
¿Cuántos cigarros
o puros al día?
¿Cuándo dejó
de fumar?
Sí
No
kgs.
País
No profesional
Profesional
¿Consume oconsumió bebidas alcohólicas?
clave lada
Indique la frecuencia de la práctica
No. de veces
semanal
Sí
No
Cantidad en copas
Frecuencia
diario
semanal
quincenal
Teléfono
mensual
¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?
Sí
Especifique
anual
No
mensual
II. Datos de los solicitantes
2
Apellido paterno
letras
Apellido maternoaño
mes
día
R.F.C.
homoclave
(si cuenta con ella)
Sexo
F
¿Qué deportes practica?
Estatura y peso
mts.
kgs.
3
¿Fuma o
fumó?
Sí
No
¿Cuántos cigarros
o puros al día?
¿Cuándo dejó
de fumar?
año
mes
día
homoclave
(si cuenta con ella)
mts.
kgs.
4
¿Fuma o
fumó?
Sí
No
¿Cuántos cigarros
o puros al día?
F
¿Cuándo dejó
de fumar?año
mes
día
homoclave
(si cuenta con ella)
F
mts.
kgs.
¿Fuma o
fumó?
Sí
No
¿Cuántos cigarros
o puros al día?
¿Cuándo dejó
de fumar?
Indique la frecuencia de la práctica
No. de veces
semanal
Sí
No
semanal
quincenal
mensual
¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?
Sí
Especifique
anual
No
mensual
Nombre(s)Código cliente (si cuenta con él)
Ocupación actual (si es mayor de edad)
Parentesco con el Asegurado titular
M
No profesional
Profesional
¿Consume o consumió bebidas alcohólicas?
Indique la frecuencia de la práctica
No. de veces
semanal
Sí
No
Cantidad en copas
diario
semanal
quincenal
mensual
¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?
SíEspecifique
anual
No
mensual
Nombre(s)
Sexo
¿Qué deportes practica?
Estatura y peso
diario
Apellido materno
R.F.C.
Parentesco con el Asegurado titular
Cantidad en copas
Frecuencia
Apellido paterno
letras
No profesional
Profesional
¿Consume o consumió bebidas alcohólicas?
Sexo
¿Qué deportes practica?
Estatura y peso
Ocupación actual (si es mayor deedad)
Apellido materno
R.F.C.
Código cliente (si cuenta con él)
M
Frecuencia
Apellido paterno
letras
Nombre(s)
Código cliente (si cuenta con él)
Ocupación actual (si es mayor de edad)
Parentesco con el Asegurado titular
M
No profesional
Profesional
¿Consume o consumió bebidas alcohólicas?
Indique la frecuencia de la práctica
No. de veces
semanal
Sí
NoCantidad en copas
Frecuencia
diario
semanal
quincenal
mensual
¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?
Sí
Especifique
anual
No
mensual
402098_MV07.innd
Nota: Para alpinismo, automovilismo, espeleología, buceo, motociclismo, cacería, aviación y paracaidismo, favor de llenar el cuestionario correspondiente
Firma del solicitante titular...
Solicitud de Seguro
Fecha
Favor de llenar esta solicitud con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato. No utilice abreviaturas.
Esta solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.
día
mes
año
I. Datos del solicitante titular
1
Apellido paterno
Apellido materno
letras
año
mes
día
R.F.C.
homoclave
(si cuentacon ella)
Nombre(s)
Código cliente (si cuenta con él)
CURP (si cuenta con ella)
Sexo
F
Estado civil
S
C
Ocupación actual
D
V
Nacionalidad (si es distinta a la mexicana)
M
Actividad o giro del negocio donde trabaja
UL
¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del
gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años?
Sí
No
Definircargo:
Correo electrónico (si cuenta con él)
Domicilio particular
Calle
No. exterior
Colonia
No. interior
C.P.
Municipio o delegación
Ciudad o población
Entidad federativa
¿Qué deportes practica?
Estatura y peso
mts.
¿Fuma o
fumó?
¿Cuántos cigarros
o puros al día?
¿Cuándo dejó
de fumar?
Sí
No
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País
No profesional
Profesional
¿Consume oconsumió bebidas alcohólicas?
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No. de veces
semanal
Sí
No
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Frecuencia
diario
semanal
quincenal
Teléfono
mensual
¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?
Sí
Especifique
anual
No
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II. Datos de los solicitantes
2
Apellido paterno
letras
Apellido maternoaño
mes
día
R.F.C.
homoclave
(si cuenta con ella)
Sexo
F
¿Qué deportes practica?
Estatura y peso
mts.
kgs.
3
¿Fuma o
fumó?
Sí
No
¿Cuántos cigarros
o puros al día?
¿Cuándo dejó
de fumar?
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mes
día
homoclave
(si cuenta con ella)
mts.
kgs.
4
¿Fuma o
fumó?
Sí
No
¿Cuántos cigarros
o puros al día?
F
¿Cuándo dejó
de fumar?año
mes
día
homoclave
(si cuenta con ella)
F
mts.
kgs.
¿Fuma o
fumó?
Sí
No
¿Cuántos cigarros
o puros al día?
¿Cuándo dejó
de fumar?
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¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?
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Ocupación actual (si es mayor de edad)
Parentesco con el Asegurado titular
M
No profesional
Profesional
¿Consume o consumió bebidas alcohólicas?
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No. de veces
semanal
Sí
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mensual
¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?
SíEspecifique
anual
No
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Sexo
¿Qué deportes practica?
Estatura y peso
diario
Apellido materno
R.F.C.
Parentesco con el Asegurado titular
Cantidad en copas
Frecuencia
Apellido paterno
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No profesional
Profesional
¿Consume o consumió bebidas alcohólicas?
Sexo
¿Qué deportes practica?
Estatura y peso
Ocupación actual (si es mayor deedad)
Apellido materno
R.F.C.
Código cliente (si cuenta con él)
M
Frecuencia
Apellido paterno
letras
Nombre(s)
Código cliente (si cuenta con él)
Ocupación actual (si es mayor de edad)
Parentesco con el Asegurado titular
M
No profesional
Profesional
¿Consume o consumió bebidas alcohólicas?
Indique la frecuencia de la práctica
No. de veces
semanal
Sí
NoCantidad en copas
Frecuencia
diario
semanal
quincenal
mensual
¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?
Sí
Especifique
anual
No
mensual
402098_MV07.innd
Nota: Para alpinismo, automovilismo, espeleología, buceo, motociclismo, cacería, aviación y paracaidismo, favor de llenar el cuestionario correspondiente
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