Seguros

FOLIO
FECHA
VERSIÓN Nº

06

PROPUESTA SUPER SEGURO ALIVIO SEGURO
ANTECEDENTES CONTRATANTE

Rut

Apellido Paterno

Dirección
Ciudad

Apellido Materno

Nombre

Comuna
Fecha Nac.

Teléfono

ANTECEDENTES ASEGURADO TITULAR :
(COMPLETAR SOLO SI ES DISTINTO AL CONTRATANTE, DEBE SER EL ASEGURADO DE MAYOR EDAD)

Rut

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Fecha deNac.

ANTECEDENTES ASEGURADOS ADICIONALES ( SOLO CÓNYUGE E HIJOS HASTA LOS 24 AÑOS)

ORIGINAL COMPAÑIA

Rut

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Parentesco

Fecha de Nac.

ANTECEDENTES DEL EJECUTIVO

Rut

Nombre

Fono/Anexo

Sucursal

IMPORTANTE

Al contratar o incorporarse a este seguro de salud, usted debe tener presente lo siguiente:
1.Este es un segurovoluntario, que reembolsa sólo gastos médicos cubiertos por esta póliza y de cargo de
asegurado.
2.- Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga la ISAPRE o FONASA y no necesariamente cubre las
mismas prestaciones.
3.- Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los siguientes
aspectos
• Duración de este seguro.
• Cómo y bajo quécondiciones se renueva este seguro.
• De qué manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovación.
• En qué casos NO SE PAGARA ESTE SEGURO.
• Los requisitos para cobrar el seguro.
4.- En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar, al
momento de contratar este seguro:
• NO contempla renovación garantizada.
• SI podrá aumentar la prima(precio) en caso de renovación de la póliza.
• NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación.
• NO cubre preexistencias. (si cubre sólo algunas preexistencias indicar cuáles o las condiciones en que
se cubren).
5.- Las Condiciones Generales de este seguro se encuentran depositadas con el código POL 2 99 003 y CAD 3
09 132 en la Superintendencia deValores y Seguros. Usted puede revisar este texto en www.svs.cl .
REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD

Son Asegurables además del asegurado titular de la Póliza, su cónyuge o pareja y los hijos de ellos.
EDADES DE INGRESO: Desde los 18 años hasta el día que cumple los 70 años; Hijos desde el 7° Mes de
gestación. EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA: Hasta el día que cumple 99 años; Hijos, hasta el día en quecumplan
18 años o hasta los 24 años si son dependientes del asegurado titular.
TRAMO DE
EDAD
SOLO TITULAR
ASEGURAD
O TITULAR UF 5.000 UF 15.000 UF 30.000
18 - 45
0,38
0,55
0,60
46 - 55
0,49
0,63
0,69
56 - 64
0,66
0,94
1,05
65 - 70
0,99
1,27
1,42
71 - 75 *
1,27
1,27
1,27
76 - 80 *
1,99
1,99
1,99
81 - 99 *
2,79
2,79
2,79

PRIMA MENSUAL EN UF
TITULAR + 1 CARGATITULAR + 2 O MÁS CARGAS
UF
UF 5.000 UF 15.000 UF 30.000 UF 5.000 UF 15.000
30.000
0,49
0,71
0,78
0,77
0,94
1,03
0,66
0,85
0,94
1,05
1,27
1,41
0,94
1,27
1,42
1,54
1,87
2,07
1,49
1,87
2,08
2,69
3,25
3,65
1,87
1,87
1,87
3,25
3,25
3,25
3,09
3,09
3,09
5,39
5,39
5,39
4,39
4,39
4,39
7,75
7,75
7,75

* Tramo solo referencial para informar la variación en laprima del Seguro. Cuando el asegurado
titular cambie de tramo de edad, la prima del Seguro variará como lo índica la tabla.

PESO__________KGS.

DECLARACION DE SALUD
ESTATURA___________CMS.

Declaro estar en conocimiento acerca de que, en conformidad con la normativa legal vigente y con lo establecido
en las condiciones generales de la póliza que rige la cobertura, es mi deber declararsinceramente todas
aquellas circunstancias relativas a mi estado pasado y actual de salud que puedan afectar el riesgo que asumirá
la compañía y que pueden constituir una restricción, limitación o exclusión de cobertura.
Declaro también que hasta esta fecha no me ha sido diagnosticada y que no tengo conocimiento de tener
diabetes, enfermedades al riñon, enfermedades cardíacas, hipertensión...