SEGUROS

Vigente desde noviembre 2013

FORMULARIO DE VINCULACIÓN CLIENTES (Persona Natural)
RAMOS GENERALES Y TÉCNICOS

536 emitida por la
Superintendencia de Bancos y Seguros de carácter obligatorio.No deben existir campos en blanco, de no poseer cierta información, escribir N/A.
INFORMACIÓN QUE APLICA PARA TODOS LOS CLIENTES
Información del Cliente y/o Asegurado
Primer Apellido:
SegundoApellido:
Nombre(s):
________ /____
______ /______
día
mes
año

Lugar y fecha de Nacimiento:

Nacionalidad:
Otro:

C.C.
Número de pasaporte:
Si posee pasaporte, llenar la siguienteinformación:
Fecha de expedición del pasaporte: ________ /________ /________

Fecha de caducidad del pasaporte:

Estado Migratorio o Código de Visa (Según pasaporte):

Fecha de ingreso al país (Aplicapara pasaporte): ________ /________ /________

día

DOMICILIO:

mes

año

País:

Cantón:

Estado Civil:

/
Soltero:

Transversal:

Celular:
Casado:

mes

año

mes

añoCiudad:

N

Calle Principal:

Teléfono domicilio:

día

día

Provincia:

Sector:

________ /________ /________

Referencia:

Correo Electrónico:

Divorciado:

Viudo:

UniónLibre:

Información del Cónyuge o Conviviente
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombre(s):
C.C.

PAS.

Otro

Información de Actividad Económica / Ocupación / Negocio
Ocupación:

Nombrede la empresa:

Actividad de la empresa:

Cargo:

Dirección de trabajo:
Sector:

País:

Provincia:

Cantón:

Transversal:

Correo Electrónico:

Fax:

Teléfono:

Ciudad:

NCalle Principal:

Nivel de Ingresos por Actividad Económica Principal
VALOR

Total de ingresos mensuales:

MARCAR

0 a 250 USD
251 a 600 USD
601 a 1.000 USD
1.001 a 2.000 USD
2.001 a 3.000USD
3.001 a 4.000 USD
4.001 a 5.000 USD
¿Posee Ingresos diferentes de la actividad principal?: Sí

USD.

No

Si su respuesta es sí llene la siguiente información:
Ingresos diferentes de...