Seminario

República Bolivariana de Venezuela. [pic]

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior.

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”

IVSS Dr. “José María Carabaño Tosta”

Maracay; Edo Aragua.

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Facilitador: Bachilleres:

Dr. Villegas.De la Quintana Laura.

Delgado M. Luis Manuel.

Dávila Rafael.

Maracay, Edo. Aragua, Marzo de 2011.

Historia clínica.

Es un documento médico legal, que se caracteriza porser comprensible por terceros, es decir no solo por quien lo escribe; forma parte del expediente clínico y en ella se registra la información de la gestante.

Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes delas exploraciones realizadas durante la gestación.

Componentes de la historia clínica.

a) Ficha patronímica:

Debe incluir como mínimo: nombre, domicilio, teléfono, ocupación, nombre del esposo y ocupación de este, edad de la paciente

Se debe incluir además: Religión, estado civil, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, etc.

b) motivo de consulta:En este apartado se escribe textualmente (por lo que debe ir entre comillas) el motivo por el cual la paciente acude al facultativo.

En este caso es común que acudan por dolor tipo cólico.

c) Enfermedad actual.

Es una de las partes fundamentales de la historia clínica; ya que en ella se precisa el problema que la gestante está cursando al momento de consultar.

Aquí se debenseñalar los signos y síntomas que la embarazada ha presentado y como han ido evolucionando en el tiempo.

El relato es como un cuento, en el que se van narrando los hechos ocurridos.

Se puede decir que esta parte es un “recuento histórico” de lo que la gestante le ha ocurrido en los días y semanas previas a la consulta.

Debe describirse todo exactamente como lo cuenta la paciente, y es necesarioque la embarazada lo haga en un lenguaje bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió, y en lo posible breve.

d) Antecedentes familiares, personales, obstétricos:

En ella se rotulan la FUR, las semanas del embarazo actual, los antecedentes hereditarios (TBC, sífilis, cáncer, neurológicos y mentales, cardiopatías, embarazos múltiples, y otros).

También sereflejan de manera general los antecedentes ginecológicos (menarquía, duraciones de las reglas, si es ciclo regular o irregular).

En los patológicos se rotula las enfermedades que la gestante refiera haber sufrido dentro de ellas están las eruptivas, mastitis, TBC, parasitosis, cicatrices, tiroides, paludismo, Buba, rubeola, varices, toxoplasmosis, flebitis, venéreas, cardiopatías, transfusiones,heridas, diabetes, fracturas, nefropatías, toxemias, chagas, alergias, micosis, infecciones, leucorrea entre otras.

Y en el último cuadro, se presenta los antecedentes de partos anteriores, donde se rotula el año de cada parto, el tipo de parto, tiempo de trabajo de parto, hemorroides, lesiones perianal, toxemia, puerperio, peso del producto, si nació vivo o muerto, y el sexo. Esto en relación acada parto de manera individual. (Si existieron malformaciones en alguno de ellos se coloca en forma de nota al final del cuadro).

e) Examen físico:

Se puede decir que este es ya el componente objetivo de la historia, porque aquí se escribirá todo lo que el facultativo observe y evalué con el examen físico.

En este apartado de nuestra historia se reflejara la talla de la gestante,...