semiologia ginecologica
Páginas: 73 (18004 palabras)
Publicado: 5 de febrero de 2015
Universidad de Colima
Facultad de Medicina
1.- Historia Clínica gineco-obstétrica y sexual.
La Historia Clínica (HC) es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos.
Es un documento médico ya que refiere las características de la enfermedad desde el punto de vistamédico: descripción de los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes. Medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, etc. De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento médico, sin preconceptos ni desviaciones. En orden y con buena letra.
Componentes:
a) Identificación del paciente.
b) Problema principal o motivo de consulta.
c) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
d)Antecedentes.
e) Interrogatorio por aparato y sistemas.
f) Exploración física.
a) Identificación del paciente
Fecha y hora
Nombre completo
Edad
Número de identificación y N° de historia
Ocupación
Dirección de la residencia
Lugar de Origen
Teléfono
Religión
Raza o Etnia
Asegurador
Centro de atención primario
Nivel educativo
Quien elabora la historia clínica
Nota: Enpacientes que no son capaces de aportar datos conviene señalar la fuente de dónde provino la información, como: su esposo, algún familiar con el que vive, una amiga, vecino, etc.
b) Motivo de consulta
Es la razón por la cual consulta un paciente descrito en la historia clínica en sus mismas palabras, encerrada entre comillas.
Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipocólico”
c) Padecimiento actual
Es la descripción en palabras técnicas del motivo de consulta del paciente la cual el médico debe orientar para su mejor descripción obteniendo información sobre: síntomas y su localización, temporalidad, intensidad, frecuencia, otros síntomas asociados.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo quea la paciente le ocurrió en los días o semanas previas a la consulta. Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y en lo posible breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. El relato deberá ser consecuente respecto al orden cronológico delos eventos según las fechas en las que ocurrieron. Si se comienza a narrar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Ejemplo: "La gestante refiere que el día de hoy (15 de mayo a las 14:00 pm), inicia con dolor tipo cólico acompañado de dureza abdominal (parecido a un cólicomenstrual). Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y líquido transvaginal. Menciona percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar (disuria)”.
En algunos casos es justificado que se comience mencionando los antecedentes que permitan interpretar mejor el problema que presenta la gestante.Ejemplo: "Embarazada de 32 años, con antecedente de dos partos pretérmino; menciona haber presentado una amenaza de aborto en el segundo mes del embarazo actual, así como amenaza de parto pretérmino en el sexto mes. Actualmente cuenta con 32 semanas y hoy 15 de mayo inicia con dolor tipo cólico que se acompaña de dureza abdominal (parecido a un cólico menstrual) Al principio el dolor era irregular yactualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos.”
d) Antecedentes
En esta apartado se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Las secciones que lo integran son:
Antecedente Heredo-Familiares (AHF):
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que...
Facultad de Medicina
1.- Historia Clínica gineco-obstétrica y sexual.
La Historia Clínica (HC) es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos.
Es un documento médico ya que refiere las características de la enfermedad desde el punto de vistamédico: descripción de los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes. Medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, etc. De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento médico, sin preconceptos ni desviaciones. En orden y con buena letra.
Componentes:
a) Identificación del paciente.
b) Problema principal o motivo de consulta.
c) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
d)Antecedentes.
e) Interrogatorio por aparato y sistemas.
f) Exploración física.
a) Identificación del paciente
Fecha y hora
Nombre completo
Edad
Número de identificación y N° de historia
Ocupación
Dirección de la residencia
Lugar de Origen
Teléfono
Religión
Raza o Etnia
Asegurador
Centro de atención primario
Nivel educativo
Quien elabora la historia clínica
Nota: Enpacientes que no son capaces de aportar datos conviene señalar la fuente de dónde provino la información, como: su esposo, algún familiar con el que vive, una amiga, vecino, etc.
b) Motivo de consulta
Es la razón por la cual consulta un paciente descrito en la historia clínica en sus mismas palabras, encerrada entre comillas.
Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipocólico”
c) Padecimiento actual
Es la descripción en palabras técnicas del motivo de consulta del paciente la cual el médico debe orientar para su mejor descripción obteniendo información sobre: síntomas y su localización, temporalidad, intensidad, frecuencia, otros síntomas asociados.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo quea la paciente le ocurrió en los días o semanas previas a la consulta. Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y en lo posible breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. El relato deberá ser consecuente respecto al orden cronológico delos eventos según las fechas en las que ocurrieron. Si se comienza a narrar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Ejemplo: "La gestante refiere que el día de hoy (15 de mayo a las 14:00 pm), inicia con dolor tipo cólico acompañado de dureza abdominal (parecido a un cólicomenstrual). Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y líquido transvaginal. Menciona percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar (disuria)”.
En algunos casos es justificado que se comience mencionando los antecedentes que permitan interpretar mejor el problema que presenta la gestante.Ejemplo: "Embarazada de 32 años, con antecedente de dos partos pretérmino; menciona haber presentado una amenaza de aborto en el segundo mes del embarazo actual, así como amenaza de parto pretérmino en el sexto mes. Actualmente cuenta con 32 semanas y hoy 15 de mayo inicia con dolor tipo cólico que se acompaña de dureza abdominal (parecido a un cólico menstrual) Al principio el dolor era irregular yactualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos.”
d) Antecedentes
En esta apartado se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Las secciones que lo integran son:
Antecedente Heredo-Familiares (AHF):
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que...
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